О международном опыте. Подкаст профессора Дростена
Профессор Кристиан Дростен, руководитель отделения вирусологии берлинской университетской клиники Charite, стал одним из самых популярных в Германии источников информации о новом корона-вирусе и эпидемии и вызываемой им болезни Covid-19. Группа исследователей под руководством Дростена занимается разработкой надежных тестов для выявления вируса, он – один из ученых, которые консультируют федеральное правительство и власти Берлина. Каждый день на радио NDR Info выходит его подкаст, в котором он рассказывает об актуальных исследованиях и новых данных о вирусе, комментирует меры безопасности, развеивает распространенные заблуждения и отвечает на вопросы. С Дростеном разговаривают попеременно научные журналистки Коринна Хенниг и Аня Мартини. Оригиналы всех подкастов можно найти на странице NDR Info.
Мы публикуем сокращенные переводы этих подкастов. Этот выпуск номер 20, он вышел 24 марта. Оригинал здесь.
Первый выпуск, который мы перевели – это выпуск номер 19 от 23 марта. В ближайшие дни мы опубликуем выдержки из некоторых подкастов прошлых дней, информация из которых не потеряла актуальности и сегодня.
Аня Мартини
Сегодня мы немного посмотрим на ситуацию за границей. Начнем с Великобритании. До сих пор казалось, что правительство пытается пройти через “корона-кризис” без жестких ограничений. Но теперь все изменилось. В течение трех недель люди должны оставаться дома, насколько это возможно. Разрешены только походы в магазин, к врачу или на работу. Насколько это правильное решение?
Кристиан Дростен
Это, как и во многих других странах, безусловно является политическим решением. И это, конечно, правильно в свете главного соображения о том, что время, которое сейчас тратится впустую из-за бездействия, будет просто упущено. И обратно его не вернешь. Если задним числом вы понимаете, что нечто нужно было делать не сейчас, а, например, на две недели позже, это можно исправить. […] Так поступают в Германии и во многих других странах, чтобы для не тратить время впустую.
И хорошо, что политики были такими решительными. Потому что ученые не могли просто сказать, давайте введем абсолютный запрет на выход из дома, основанный на научных данных. Этих научных данных просто не было, и их нигде не было. […] Я думаю, что решение сначала подождать, по крайней мере, публично прозвучавшее из Англии в таком виде, также было основано на расчетах моделей. Я не верю, что идея была, [...] что для начала надо заразить население. То есть, что должен развиться небольшой иммунитет, перед тем как затормаживать развитие. Я читаю между строк, что в Англии было опасение, основанное на расчетах моделей, что закрывать все полностью еще слишком рано. Что ограниченный период приостановки деятельности не будет использован должным образом. Что все закроют на три недели, а потом создастся впечатление, что ничего не случилось, теперь мы снова все откроем, и тут-то все и начнется по-настоящему. Они хотели избежать такого заблуждения и неправильного использования этой меры. Но я считаю, что в Англии сейчас не только политики, но и ученые очень впечатлены развитием эпидемии. И там тоже будет достигнут консенсус, как в других странах, в том числе и у нас. Что правильно сначала затормозить, а потом смотреть, какие коррективы нужно постепенно вносить. Потому что очевидно, что не все меры продержатся долго.
Аня Мартини
Многие страны уже достаточно сильно ударили по тормозам. В Испании действует запрет на выход из дома, а система здравоохранения, по-видимому, достигла критической отметки - 2200 смертей. В Италии уже третья неделя карантина. Эксперты сейчас начинают впервые вздыхать с облегчением, потому что количество смертей перестало расти. Что можно понять по этим цифрам и такому развитию событий? Чему из этого мы можем верить?
Кристиан Дростен
В Италии сложно подсчитать абсолютное число инфицированных из-за недостаточной диагностики. Разумеется, нужно также считать количество умерших. В среднем между заражением и смертью проходит около трех недель. Поэтому сейчас наблюдается статистический эффект. Три недели назад там ввели запрет на выход из дома и другие меры по карантину и изоляции. И теперь виден эффект также и на количестве погибших. К сожалению, то, что мы наблюдаем - почти естественная константа. Это занимает три недели. Это становится раньше заметно в странах, где могут достоверно выявить случаи заболевания.
И тут мы снова обращаемся к Германии. Лотар Вилер (Lothar Wieler - президент Института Роберта Коха, прим. ред.) вчера впервые заявил, что количество новых случаев в Германии растет уже не так быстро, как в предыдущие дни. И мы считаем, что в Германии мы очень близки к реальным цифрам благодаря очень раннему развертыванию диагностики. Об этом свидетельствует и более низкий уровень смертности в Германии. Следует ожидать, что мы относительно быстро заметим эффект социальных мер по снижению контактов в наблюдаемых случаях, практически не связанных со смертельным исходом, так как инкубационный период этого заболевания составляет в среднем пять дней. И если мы вводим меры, снижающие частоту заражения населения, то мы должны [вести расчеты] с небольшой задержкой, учитывать инкубационный период плюс день-другой, на случай, что кто-то заболеет после инкубации и сделает тест. После этого можно сообщить новые цифры, что займет еще один-два дня.
ОСТОРОЖНЫЙ ОПТИМИЗМ В ПРОГНОЗЕ ДЛЯ ГЕРМАНИИ
В этот короткий промежуток времени - максимум десять дней - мы хотим увидеть, что рост числа новых случаев заболевания уже снижается, по крайней мере, в стране, где диагностика близка к реальным цифрам. Надеюсь, в Германии это так. Я разделяю осторожный оптимизм Лотара Вилера. Но нужно также сказать, что нам придется подождать еще немного. Этот эффект должен продержаться несколько дней, прежде можно будет заявить о его наличии.
Аня Мартини
Это означает, что принятые Германией меры - даже если они подвергались резкой критике за задержку и недостаточно широкий масштаб - возможно, уже дают эффект.
Кристиан Дростен
Думаю, мы можем на это надеяться, да.
Аня Мартини
Посмотрим дальше. Образцовыми странами называют Тайвань и Южную Корею. Можем ли мы у них чему-нибудь научиться?
Кристиан Дростен
В этих странах, конечно, отслеживание заболевших проводилось с использованием очень большого количества сотрудников, то есть велся реальный поиск контактировавших.
Аня Мартини
Даже с использованием данных с мобильных телефонов.
Кристиан Дростен
Именно. С использованием определения местоположения, даже в таких масштабах, которые почти нарушают права личности. Это, безусловно, подверглось бы у нас серьезной критике. Но также это связано и с большим количеством персонала в секторе общественного здравоохранения. Там есть команды по отслеживанию случаев, которые могут ходить за каждым инфицированным и смотреть. С кем был контакт? Где сейчас эти люди? Их изолируют, наблюдают и так далее. Я думаю, что у нас это невозможно как минимум по причине нехватки персонала. Вот почему вопрос о том, можем ли мы научиться у них чему-нибудь, не имеет смысла.
ЧИСЛО НОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КОРЕЕ МОЖЕТ СНОВА НАЧАТЬ РАСТИ
Не нужно обманывать себя. В Корее в течение очень долгого времени создавалось впечатление, что эпидемия фактически находится под контролем. Но часто забывают сказать, что большая часть первоначальной вспышки в Корее была единичным событием (подробнее про это можно прочитать здесь – прим. ред.). Это было религиозное мероприятие, где все случаи заражения пошли из одного или немногих источников. Оттуда, где тысячи людей толпились в одном переполненном зале. Это было единичное событие, и его удалось хорошо отследить. Есть список участников, и можно сказать, хорошо, все они были там, давайте за ними проследим. Но теперь этот эффект в Корее закончился. Этот акт заражения уже настолько далеко в прошлом, что его последствия удалось подавить. И это помогло сейчас «сплющить кривую» в Корее. Но сейчас я слышу из Кореи, что по всей стране обнаруживаются отдельные цепочки передачи, потому что параллельно по нескольким каналам были занесены другие случаи (учитывайте близость к Китаю). Именно сейчас в Корее вновь наблюдается значительный прирост новых случаев заражения, потому что уже не помогает сфокусированная мера, внезапно нужно быть одновременно повсюду. Но в целом, они очень тщательно ведут наблюдение за больными. И у меня есть ощущение, что они могут сделать это лучше, чем мы в Германии просто потому, что у них больше численность штата.
Аня Мартини
Численность штата - ключевое слово для многих врачей-терапевтов. Мы получаем от них много электронных писем, описывающих сложные ситуации. С одной стороны, речь о том, что у них до сих пор нет необходимой экипировки. Они пишут, прекрасно, когда думают о защитной одежде и масках для клиник. Но, пожалуйста, подумайте и о нас. Еще часто возникает вопрос, как правильно брать мазок из горла. [...] Некоторые врачи думают, что может быть, есть смысл специально и под контролем заразить коронавирусом более молодых коллег, чтобы врачебные кабинеты могли продолжить свою работу после того, как они выздоровеют. Все это звучит как обращенный к нам крик о помощи. А как кажется вам?
Кристиан Дростен
Да, я получаю очень похожие вопросы по электронной почте, в том числе и от врачей. Мы уже говорили о том, что средств индивидуальной защиты, особенно масок, не хватает по всей Европе. В январе мы отправили в Китай партии гуманитарной помощи с масками из разных стран Европы. Сейчас недостаток у нас. Поэтому появляются общественные инициативы, которые хотят сами шить маски для ношения на улице, чтобы не конкурировать со снабжением медиков. Туда же кабинеты частно практикующих врачей. Больницы, конечно, также сталкиваются с проблемами поставок, запасы невелики.
Сейчас поступают сообщения из отдельных больниц - у нас заканчиваются маски. Но это не по всей стране. [...] Министерство здравоохранения Германии очень рано приняло меры предосторожности, и ситуация с поставками, безусловно, улучшится в ближайшем будущем. Но есть много других аспектов. Помимо общей перегрузки и переутомления в системе, беспокойства по поводу инфекций среди персонала, по поводу того, что произойдет, когда персонал придется отправить в карантин и т.д., есть и такая мысль: не лучше ли устроить контролируемое заражение молодых людей, потому что они не сильно рискуют и проще это переживут? Конечно, сейчас трудно даже думать об этом, потому что мы пытаемся как-то сдержать распространение эпидемии. И тут не скажешь, что параллельно мы хотим заразить молодых людей. В то же время сами молодые люди не то чтобы вообще ничем не рискуют. Конечно, есть и молодые пациенты из групп риска. Всегда есть пациенты (которым СМИ сейчас уделяют чрезмерное внимание) с идеальным состоянием здоровья, часто даже профессиональные спортсмены, про которых думают, что уж они-то выживут без проблем! И о них вдруг пишут: лежит в реанимации, тяжело болен. Есть даже умершие. Мы не имеем права провоцировать смертельные случаи при помощи каких-то целенаправленных мер. Это неэтично. И этого не будет.
РИСК ПРИ ЗАРАЖЕНИИ СЛИШКОМ ВЫСОК
Нельзя подвергать людей таким рискам с помощью управляемых мер. Задумайтесь об испытаниях, которые проводят перед допуском новой вакцины. Нельзя, в свою очередь, сказать: сейчас мы заразим отдельную группу населения. В случае сомнений у них есть право голоса в этом вопросе. Кто-то говорит: мы должны заразить молодежь. Надо спросить в ответ: а их спросили, хотят они быть зараженными или нет? Хотят они подвергнуть себя такому риску? Все не так просто.
Мы должны сначала позаботиться о снижении темпов распространения инфекции. Если бы мы захотели быстрее распространить ее на какую-то часть населения, мы бы свели на нет весь эффект сдерживания. И в итоге мы пришли бы к перегруженности отделений реанимации. Я думаю, нам нужно думать в другом направлении при выборе мер. Предложения должны звучать не как “давайте заразим молодежь”. А как “давайте уделять особое внимание защите групп риска, т.е. пожилых людей в целом и пациентов из групп риска среди молодых людей”. Чтобы в ближайшие несколько недель скорректировать меры общественного здравоохранения, направить на их защиту. И в то же время, с опорой на науку, подумать о том, чтобы сокращать некоторые другие меры и снова оживлять социальную и экономическую жизнь. Конечно, нужно очень внимательно присмотреться к тому, где, как и какие краны можно открыть. Школы, например, - это такой регулирующий кран. Можно ли разрешить занятия в школах целиком, или, может, постепенно разрешать отдельным возрастным группам возвращаться в течение года? Как это организовать? В течение ближайших недель необходимо будет интенсивно заниматься этими вопросами. Но я не верю, что эти соображения включают в себя целенаправленное заражение каких-либо групп.
Аня Мартини
Если еще раз посмотреть на ситуацию с врачами-терапевтами. Может, какая-нибудь кризисная команда могла бы им помочь, послать мобильные лаборатории? У нас есть прекрасно укомплектованные организации по оказанию помощи, отлично обученные в плане менеджмента и оказанию помощи в стрессовых ситуациях. Врачи без границ, например. Если сформировать такие команды, отправить их по стране и сказать: "Быстро обучайте! Быстро помогайте. Посмотрите, как работают тесты. Как надеть и снять защитную одежду и так далее и так далее? Окажите поддержку с лабораторной техникой!" Можно себе такое представить?
Кристиан Дростен
Конечно, такое можно представить. Но рассуждать об этом совершенно вне моей компетенции. В этом нет ничего научного. Но я также могу себе представить, скорее, в научном направлении, что в ближайшие несколько месяцев станут продаваться тесты на антигены, что существенно изменит проблему диагностики. И еще - и это я не просто могу себе представить, а знаю, - что в самом ближайшем будущем также появятся тесты на антитела, с помощью которых можно будет определить, кто уже переболел. И тогда станет видно, что среди медицинского персонала все больше людей, у которых уже есть антитела и которые могут считаться обладающими иммунитетом или менее восприимчивыми к заболеванию.
Аня Мартини
Если мы еще раз возьмем ситуацию с данными по Германии: сейчас у нас есть расчеты моделей развития ситуации, и мы смотрим, что может произойти. Следующий шаг - что должно произойти? Нужно ли нам больше научных результатов? Нужно ли нам собрать больше данных? Каков будет следующий шаг для Германии?
Кристиан Дростен
Да, думаю, вчера это было в новостях: новые случаи, зарегистрированные в течение дня, записываются непрерывно, и даже сейчас, в ранней фазе, ожидаемые значения меняются в сравнении с наблюдаемыми. Так что, похоже, разница проявляется, и это хорошо. Если так будет продолжаться следующие несколько дней, то какое-то время это будут наблюдать. И тогда в этой разнице появится основа для корректировки моделей. Тогда математикам и разработчикам моделей в Германии потребуется взять и оценить эти данные, а затем подготовить их для тех, кто несет ответственность за политические решения.
Аня Мартини
Чтобы получить еще более точные цифры и подготовиться? Или зачем нам нужны эти точные цифры? Их все еще можно получить, если мы перестанем делать столько тестов?
Кристиан Дростен
Я думаю, что тестирование сейчас - относительно стабильная основа. И именно в этой стабильной основе мы сейчас увидим изменения. Так что на самом деле это уже хороший подход. С двух- или трехнедельной задержкой мы увидим изменения числа умерших. Кстати, я должен повторить, что, несмотря на принятые в настоящее время меры, число умерших будет продолжать расти из-за запаздывания эффекта этих мер. И это тоже будет отражено в расчетах моделей. Это важно, потому что даст представление о тяжести случаев. А тяжесть случаев необходимо учитывать в расчетах с точки зрения вместимости больниц.
КОРРЕКТИРОВКИ НА ОСНОВЕ НОВЫХ ДАННЫХ
Эпидемиологическое моделирование, необходимое в данный момент, это не просто описание ситуации. Оно должно приниматься во внимание при расчете предела возможностей медицинской системы. Необходимо учитывать совершенно разные параметры, например, количество койкомест или количество аппаратов ИВЛ. И в самом ближайшем будущем этот вопрос будет стоять перед научным сообществом. Где мы находимся? Какие корректировки можем сделать? Стоит ли нам оставить нынешние меры как есть? Или мы можем ослабить тормоза в некоторых местах, потому что речь тут идет не о чисто научных соображениях. Ученые прекрасно понимают, что нынешние меры наносят большой социально-экономический ущерб. И эти вещи нужно соотносить друг с другом.
Аня Мартини
Как быстро, по-вашему, нам станут известны достоверные показатели, с которыми мы сможем продолжать работать?
Кристиан Дростен
Сейчас появляются новые цифры. Определенные вещи регистрируются в отчетной статистике и, возможно, отклоняются от ожидаемого значения. Теперь можно потихоньку начинать рассчеты. Но я думаю, что у разработчиков моделей займет некоторое время, пока они смогут учесть сегодняшние изменения в ситуации.
Аня Мартини
Две недели, три недели, два месяца?
Кристиан Дростен
Я думаю, что к Пасхе у нас должна быть определенная база данных.
Аня Мартини
Давайте посмотрим на базу данных и на опубликованное исследование из Гонконга. Речь идет о том, в какой момент времени пациенты заразны. Что именно говорится в исследовании?
Кристиан Дростен
Давайте. Это еще одно исследование, опубликованное на сервере препринтов. В настоящее время в научной издательской деятельности все развивается очень быстро. Обычно на рецензирование, комментирование и правки одной статьи для научного журнала могут уйти месяцы. Сейчас невозможно позволить себе такие задержки с эпидемиологическими исследованиями. Поэтому на данный момент научные статьи фактически размещаются на интернет-ресурсах, так называемых препринт-серверах, в том виде, в каком они написаны. Есть два очень больших, они называются Bio Archives и Med Archives. Я всегда их просматриваю. Мне приходится многое отсортировывать, потому что это научные статьи, не прошедшие рецензирование. Это значит, там много мусора. […] То, что кажется мне настолько качественным, чтобы выдержать процесс рецензирования, что действительно хорошо сделано, я иногда обсуждаю здесь. Говорю, это интересные данные. Так и с этим исследованием.
Оно из Гонконга, сделано очень известной группой разработчиков эпидемиологических моделей под руководством Габриеля Леунга. И они сделали одновременно две вещи, чтобы показать, когда эта болезнь действительно становится заразной. До появления симптомов, во время или после исчезновения симптомов. И это очень важно, потому что со старым вирусом атипичной пневмонии мы можем вкратце подвести итог: сдержать его было так легко, потому что он становится по-настоящему заразным только спустя долгое время после появления симптомов у среднестатистического пациента.
Аня Мартини
Его на самом деле было легко распознать.
Кристиан Дростен
Точно. У нас есть собственное исследование, которое уже несколько недель назад опубликовано на таком препринт-сервере и много обсуждалось, но до сих пор не опубликовано официально в научном журнале. Вы видите, как долго это может длиться. Это исследование также показало, что вирус реплицируется в горле на ранней стадии инфекции, и может быть обнаружен даже в самых ранних мазках в огромном количестве. Его количество в мазках идет на убыль уже в первый или второй день. Таким образом, чем дольше ждать (и если брать мазки у пациента каждый день), тем меньше вируса в мазке, и так с самого начала. Эти авторы установили то же самое для группы из 94 случаев в Гуандуне, в Южном Китае недалеко от Гонконга. И у них получилось то же, что и у нас, только случаев было исследовано гораздо больше. У нас были только мюнхенские случаи. И они увидели, что с первого дня количество вируса пошло на убыль. Это значит, что пик вируса приходится на время до первого дня. Затем они сделали нечто очень интересное, чисто эпидемиологическое: посмотрели на случаи заражения в одном контексте, а именно: 77 пар, 77 пациентов, где известно, кто кого заразил, и посмотрели, сколько времени это заняло. От появления симптомов у одного до появления симптомов у другого? Какова средняя продолжительность этого времени, которое называется серийным интервалом [...] Именно его они определили в данном исследовании. Медиана - 5.2 суток, среднее арифметическое - 5.8, так что это слегка скошенное распределение, но с очень близко расположенными средними значениями, от 5.2 до 5.8. Можно сказать, что это и есть серийный интервал.
ЧАСТАЯ ПЕРЕДАЧА ЕЩЕ ДО ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ
И вот что интересно: они уже раньше вычислили средний инкубационный период в очень хорошо выполненном исследовании, он составлял 5.2 суток. Это, конечно, интересно, потому что здесь мы наблюдаем явление, когда серийный интервал почти точно соответствует инкубационному периоду. Это говорит том, что у среднестатистического пациента симптомы после заражения появляются через такое же время, какое требуется для передачи этой инфекции от одного пациента другому. Если это себе уяснить, это значит, что заразность начинается не в день, когда начинаются симптомы, а, возможно, и до этого. Среднестатистический пациент в основном становится заразным в день, когда появляются симптомы, но это лишь среднестатистический пациент. Некоторые пациенты становятся заразными только после начала симптомов, а некоторые, к сожалению, становятся заразными до появления симптомов. Это распределение вероятностей можно вычислить. Причем, если сделать соответствующие корректировки, то пик частоты заразности в среднем происходит за половину дня до появления симптомов. В массе инфекций, о которых можно сказать, что вирусная нагрузка достаточна для передачи (с точки зрения реально наблюдаемой инфекционной активности), заразность возникает в среднем за два с половиной дня до начала симптомов. А так называемая зона под кривой, т.е. зона, покрытая этой вероятностной кривой, до появления симптомов составляет 44%. Другими словами, можно предположить, что 44 % всех заражений произошли до того, как у зараженного человека появились симптомы.
Аня Мартини
Это значит, наше правило о соблюдении дистанции на самом деле верно?
Кристиан Дростен
Абсолютно. Но это также означает, что, если вы заперлись дома, как только начались симптомы, вы уже заразили других, если до этого вели обычную общественную жизнь. Это означает, что данное заболевание не сдержать соблюдением обычных правил защиты от заметной болезни. Необходимо целенаправленное социальное дистанцирование, целью которого является изменение поведения, а не распознавание симптомов и изоляция пострадавших. Такое просто не сработает с этой болезнью.
Перевод: Ольга Улькова