О лекарствах. Подкаст профессора Дростена

Врачи и ученые эксперементируют с разными препаратами, но прорывных результатов пока нет. Кстати, арбидол бесполезен

Профессор Кристиан Дростен, руководитель отделения вирусологии берлинской университетской клиники Charite, стал одним из самых популярных в Германии источников информации о новом корона-вирусе и эпидемии и вызываемой им болезни Covid-19. Группа исследователей под руководством Дростена занимается разработкой надежных тестов для выявления вируса, он – один из ученых, которые консультируют федеральное правительство и власти Берлина. Каждый день на радио NDR Info выходит его подкаст, в котором он рассказывает об актуальных исследованиях и новых данных о вирусе, комментирует меры безопасности, развеивает распространенные заблуждения и отвечает на вопросы. С Дростеном разговаривают попеременно научные журналистки Коринна Хенниг и Аня Мартини. Оригиналы всех подкастов можно найти на странице NDR Info.

Мы публикуем сокращенные переводы этих подкастов. Этот выпуск номер 22, он вышел 26 марта. Оригинал здесь.

Здесь выпуски номер 19 "О пользе масок" от 23 мартаномер 20 "Об опыте других стран" от 24 марта и номер 21 "О тестах" от 25 марта. В ближайшие дни мы опубликуем выдержки из некоторых подкастов прошлых дней, информация из которых не потеряла актуальности и сегодня.

Аня Мартини
Господин Дростен, во вчерашнем эпизоде речь шла о тестах на антитела, с помощью которых можно определить, переболел ли человек COVID-19 или нет, есть ли у него антитела против вируса в крови. От наших слушателей поступают электронные письма об увиденных в приемных врачей предложениях: 50 тестов по цене 22 евро за тест, после полной предоплаты. Что скажете? Скорее надо соблюдать осторожность, как вы думаете?  

Кристиан Дростен
Конечно, нужно соблюдать осторожность. Это иммунохроматографические тесты, которые можно производить в больших количествах. Для начала хорошо, что это технически возможно. Доступные в настоящее время иммунохроматографические тесты проверяют наличие антител, но все это еще не валидировано. С одной стороны, мы не знаем, работают ли эти тесты на антитела технически так же, как нормальный лабораторный тест, например, ELISA. А с другой стороны, кое-что мы уже знаем наверняка, а именно - для экстренной диагностики делать эти тесты на антитела уже слишком поздно. Они становятся положительными примерно лишь на десятый день болезни. У некоторых пациентов это происходит уже через семь дней. Но в сегодняшней ситуации, когда хочешь провериться на новый вирус, в первую очередь волнует вопрос: заразился ли я? Вдруг мои симптомы вызваны этим вирусом? В такой ситуации тест на антитела бесполезен.

СОБЛЮДАЙТЕ ОСТОРОЖНОСТЬ С ТЕСТАМИ НА АНТИТЕЛА

Аня Мартини
Мы также получили сообщение из Лондона о том, что было куплено 3,5 миллиона тестов на антитела, и их можно будет использовать уже на следующей неделе. Невероятно, не так ли?

Кристиан Дростен
Я не знаю, может, кто-то и купил такие тесты оптом. Конечно, есть области применения тестов на антитела, но не в фазе экстренной диагностики на ранних стадиях, а в более поздних. Например, переболел ли я уже? На этот вопрос можно ответить с помощью теста на антитела. Но тут тоже надо соблюдать осторожность. Такие тесты также могут быть ложноположительными. Но в принципе, […] нам сейчас нужен тест, который может обнаружить вирус с самого начала, а не такой, который обнаруживает антитела примерно через десять дней, и это если он вообще работает.

Аня Мартини
Вчера вы сказали, что тесты на антитела будут доступны через несколько недель. Есть ли страны, которые продвинулись дальше?

Кристиан Дростен
Да, с технической точки зрения, в продаже уже есть тесты на антитела, как эти тест-полоски, которые мы только что обсуждали, так и лабораторные тесты. Некоторые лаборатории, в том числе наша, начали делать тесты очень рано. С января мы делаем иммунофлюоресцентные тесты на антитела. Неделю назад начали делать тесты ELISA. У нас здесь в институте свой аппарат. [...] Через 10-14 дней мы сможем делать лабораторные тесты на антитела в больших масштабах. [...]

Но если говорить о том, когда станет возможным рутинное тестирование в Германии? Так, чтобы его можно было сделать у любого терапевта и быстро узнать результаты? Может быть, это займет месяца два, пока лаборатории освоят процедуру.

Аня Мартини
Этот экспресс-тест на антитела, который потенциально заинтересует многих - как он выглядит технически? Что-то похожее на тестовый набор для диабетиков? Кровь из пальца наносится на бумажную пластинку и определяется наличие антител? Или как это будет выглядеть?

Кристиан Дростен
Да, эти тесты работают примерно так. Есть различные устройства, которые отфильтровывают каплю крови с кончика пальца. Потом она всасывается и двигается вдоль по тест-полоске, как моча в тесте на беременность. В итоге он показывает одну или две полоски. Две полоски - результат положительный. Так примерно это выглядит. Они более-менее будут работать. [...] Надеюсь, не позже начала лета появятся также и тест-полоски для раннего определения самого вируса в организме. О том, как они будут работать, известно еще меньше, но я не теряю оптимизма, потому что при этом заболевании на ранней стадии довольно много вируса находится в горле.

ПАЦИЕНТЫ, ПОЗДНО ПОМЕЩЕННЫЕ В КЛИНИКУ 

Аня Мартини
Вы только что сказали, что на ранней стадии довольно много вируса находится в горле. Возьмем такой случай. Человек заболел и понял это слишком поздно. Можно ли обнаружить вирус при помощи ПЦР? Или вирус уже переместился вниз, в легкие, и его уже не определить надежно?

Кристиан Дростен
Да, такие случаи бывают. Интересно, что вы именно сейчас задаете этот вопрос. В последние дни я получал вопросы от коллег-медиков по электронной почте, из регионов, где на данный момент много пациентов, из Мюнхена. Там некоторые пациенты долго болели дома, и приходили в больницу относительно поздно, на второй неделе. Там наблюдали, что ПЦР на основе мазка из горла не показывала положительного результата. Но на КТ, т.е. на снимках, легкие выглядят как при этой болезни. У лечащих врачей уже наметан глаз на это заболевание, потому что изображение на КТ достаточно четкое.

Аня Мартини

Это белые пятна на лёгких?

Кристиан Дростен

Да, верно. Несколько неравномерно распределенные… В легких образуются очаги, довольно типичная картина. Опытный врач определяет, что это та самая болезнь. Почему же результат ПЦР мазка из горла не положительный? Объяснение тому простое. ПЦР мазка из горла достоверно положительна только в первую неделю, затем вирус из горла исчезает, но воспроизводится в легких совершенно независимо. Значит, если взять пробу из легких таких пациентов, откашливаемое содержимое, мокроту, или пробу из трахеи при помощи отсасывающего катетера… то, что выходит из глубоких дыхательных путей, стабильно показывает позитивный результат на диагностике. Эта дилемма - пациент, приезжающий на второй неделе с начинающейся пневмонией, но с отрицательной ПЦР мазка из горла, вызвала большое недоумение в Ухане. Настолько, что из-за совокупного впечатления об этой очевидной ненадежности ПЦР из горла, а также перегруженности лабораторий... на пике эпидемии в Ухане перешли к диагностике по КТ, поскольку в среднем пациенты приходили сравнительно поздно. Они долго оставались дома, не хотели идти в больницу. И диагностику пришлось изменить.

У нас здесь все совсем не так. Но врачам в больницах надо знать, что у поздних пациентов результат в мазках из горла отрицательный, а в легких положительный. Есть еще один трюк, однако многим лабораториям он не нравится. Также надежно положительны пробы стула. Однако это требует от лабораторий изменить процесс подготовки проб, а это не так легко организовать. [...]

АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА И ПРЕПАРАТЫ ПРОТИВ COVID-19

Аня Мартини
Сегодня мы хотим поговорить о лекарствах, потому что уже есть несколько препаратов, которые тестируются в клиниках. О некоторых из них мы уже говорили. Например, Ремдесивир - препарат, изначально разработанный для лечения лихорадки Эбола и в настоящее время тестирующийся в двух исследованиях на пациентах с коронавирусом в Германии. Что вы знаете об этих исследованиях, как они проходят?

Кристиан Дростен
Для начала, Ремдесивир - вещество с убедительным и известным механизмом действия. Это ингибитор вирусной РНК-полимеразы, фермента репликации вируса. Это вещество описано в литературе, про него понятно, что оно эффективно против коронавирусов в клеточной культуре и на животной модели. Это хорошо. Не для каждого вещества, проходящего сейчас клинические испытания, у нас есть такие убедительные начальные доказательства. Но для Ремдесивира эти начальные доказательства очень хороши. Есть конкретный механизм действия. Компания Gilead, распространяющая Ремдесивир, уже довольно давно разрешает прибегать к протоколу расширенного доступа. Это означает, что в некоторых обстоятельствах лекарство разрешают использовать одному конкретному пациенту. В той фазе болезни, когда пациенту уже нужен кислород, но он еще не нуждается в катехоламинах, т.е. препаратах для поддержания кровообращения. Это уже критический этап в развитии болезни. Это переходный период, когда вскоре пациенту может понадобиться интенсивная терапия. В этот период пытаются повлиять на состояние пациента.

Проблема в том, что, поскольку это противовирусное вещество прямого действия, хотелось бы давать его раньше. Вирус атакует дыхательные пути в первую неделю болезни. На второй неделе болезни, когда состояние больного начинает ухудшаться, на легкие воздействует уже сочетание иммунного ответа и вируса. В этой более поздней стадии немногое можно изменить применением противовирусного средства. Нужно также быть готовым сделать что-то с чрезмерным иммунным ответом. Есть клинические исследования по этому вопросу. И это относится как к Ремдесивиру, так и к другим веществам, предположительно воздействующим на вирус напрямую.

Аня Мартини
Как воздействует Ремдесивир на этот вирус? Что он с ним делает?

Кристиан Дростен
Нынешний вирус - это РНК-вирус. А РНК-вирусы не могут использовать ферменты репликации из ядра клетки. У нашего клеточного ядра есть ДНК. И когда клетки делятся, ДНК реплицируется. Часто ДНК-вирусы могут использовать ферменты репликации из ядра клетки для своего собственного генетического материала. Но РНК-вирусы не могут этого сделать, потому что нашим клеткам не нужно размножать РНК, она уже есть в наших клетках. РНК копируется только с ДНК, и сама по себе является шаблоном для белков. Это так называемая матричная РНК, в простейшем приближении. Конечно, есть другие сложные подвиды РНК. Но давайте о главном. Матричная РНК не размножается. Она лишь один раз транслируется. А для репликации вируса нам нужно именно что размножение. В этом случае должен быть шаг, в котором РНК копируется с РНК. Вирусный геном состоит из РНК, и продукт копирования снова состоит из РНК (мы называем его репликативный посредник). С него РНК должна быть скопирована еще раз. [...] Все это приводит нас к выводу, что вирус должен сам принести РНК-полимеразу, фермент, осуществляющий размножение, транскрипцию. 

РНК-вирусы делают это разными способами. Некоторые РНК-вирусы приносят в вирусной частице функционирующую РНК-полимеразу. Полимераза - это фермент, генерирующий полимер, создающий копию. Он берёт шаблон, в данном случае геном вируса, и делает его зеркальную копию, затем берёт эту зеркальную копию и делает из неё геномы следующего поколения вируса, которые затем упаковываются. Некоторые вирусы приносят этот фермент в собственной частице. Другие вирусы кодируют его, у них этот фермент присутствует в виде генетической информации. В клетке он превращается в фермент рибосомами, и он способен размножить вирусную РНК. Коронавирусы делают это последним способом. Они приносят с собой генетическую информацию для создания РНК-полимеразы в клетке. Клетка производит ее, а Ремдесивир ее ингибирует.

Аня Мартини
То есть это реальная возможность одолеть вирус, не так ли?

Кристиан Дростен
Это реальная возможность, поскольку мы знаем, как здесь все устроено. У нас есть механизм и представление о том, как он работает. Здесь, кстати, можно еще раз углубиться в детали, потому что все же не очень понятно, как именно все работает. Мы не знаем, угнетается ли процессивность самой РНК-полимеразы, угнетается ли сборка основных строительных блоков возникающей РНК, или РНК-полимераза продолжает работать, но делает так много ошибок при копировании, что полученные вирусы погибают. [...] Но это все детали. Для общего понимания можно сказать, что мы знаем, что Ремдесивир ингибирует РНК-полимеразу. Это не какая-то загадка или чисто эмпирические данные, когда заразили вирусом клеточную культуру, перепробовали 3000 веществ, и при введении этого вещества вирус размножился хуже, а почему - мы понятия не имеем. Здесь не такая ситуация. А вот с другими медикаментами - именно такая.

Аня Мартини
Такими как хлорохин?

Кристиан Дростен
Да, верно. Про хлорохин мы уже знаем, что этот препарат делает в клетке. Он ингибирует АТФазу, которая изменяет ионную среду во всех внутриклеточных компартментах, т.е. в отсеках клетки, отделенных мембранами. Эти отсеки имеют внутреннюю среду, например, собственное значение pH, а также специфические концентрации других ионов, и эта внутренняя среда клеточных отсеков нарушается хлорохином. Это каким-то образом также мешает репликации или формированию частиц всевозможных вирусов. Не только коронавирусов, есть и другие вирусы, образование частиц которых хлорохин нарушает в культуре клеток.

Аня Мартини
Тут нужно уточнить, что хлорохин - это противомалярийный препарат, у которого имеются побочные эффекты. Но он эффективен против старого вируса атипичной пневмонии, по крайней мере, в клеточных культурах, не так ли?

Кристиан Дростен
Да, верно. В клеточных культурах и против разных других вирусов. 

Аня Мартини
На прошлой неделе мы разговаривали об исследовании из Франции, где велась работа с хлорохином. Вы сказали, что в исследовании есть недостатки, и что необходима дальнейшая работа. Случилось ли что-нибудь новое с тех пор? 

Кристиан Дростен
Это исследование не говорит ни да, ни нет, оно просто оставляет много вопросов. Многие люди, разбирающиеся в предмете, в том числе и я, очень скептически относятся к потенциальному эффекту хлорохина. [...] Можно сказать одно: от хлорохина вряд ли можно ожидать эффекта, который оказывает решающее влияние на исход терапии. [...] Если бы он имел эффект, у нас уже были бы доказательства этого. Тогда не было бы таких противоречивых клинических исследований. При очевидной эффективности доказать клинический эффект также довольно легко.

Аня Мартини
Есть еще одна группа лекарств, которые исследуются. Это препараты для лечения ВИЧ, а именно лопинавир в сочетании с ритонавиром. Как работают эти препараты?

Кристиан Дростен
Да, этот препарат имеет в Германии торговое название Калетра и является старым лекарством от ВИЧ. Это комбинация двух ингибиторов протеазы. Протеаза - еще одно слово, оканчивающееся на -аза. Суффикс -аза означает, что речь о ферменте, биологическом катализаторе, в данном случае протеазе. Ранее мы говорили о РНК-полимеразе, тоже оканчивалось на -аза. У протеазы другая каталитическая функция - не размножение РНК, а разрезание белков.

Дело в том, что у разных вирусов, включая ВИЧ и коронавирусы, в репликации есть этапы, на которых белки нужно нарезать на кусочки. Например, вирус может выработать содержащиеся в нем белки в виде одной гигантской нити и только затем нарезать ее на отдельные функциональные субъединицы. В отличие от клетки, где, упрощенно говоря, каждый белок копируется с хромосомы отдельно, а затем собирается в более сложный белок, в некоторых вирусах из хромосомы копируются не отдельные субъединицы генетической информации, а весь геном одним куском. Геном вируса можно условно назвать хромосомой (хоть это и не так). Впоследствии, на белковом уровне, ее нужно разделить на функциональные единицы, а для этого нужна протеаза. В случае с ВИЧ было проведено множество исследований, направленных на ингибирование этой функции протеазы. А Калетра, т.е. комбинации лопинавира и ритонавира, является результатом этих исследований по ВИЧ, в ходе которых добились ингибирования протеазы.

Аня Мартини
Значит, ингибировано разрезание белка.

Кристиан Дростен
Именно. Но сейчас вирус чаще всего приносит протеазы с собой, они оптимизированы под него. А думать, что протеаза от вируса ВИЧ будет работать так же, и поэтому может быть ингибирована тем же лекарством, что и протеаза коронавируса - это, мягко говоря, наивно. Но все основано на такой простой идее. В какой-то момент подумали, что эти пациенты настолько тяжело больны, что мы дадим им то, что у нас есть, ингибиторы протеазы.

Попробуем. Так было в самом начале. А теперь из этого сделали клинические исследования.

У нас в литературе уже есть исследование по Калетре. И особого клинического эффекта не наблюдается. Поэтому, в принципе, нельзя ожидать больших успехов от сочетания лопинавира и ритонавира, даже если клинические исследования будут продолжаться. [...]

ПОВТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВА ОТ ГРИППА ФАВИПИРАВИР

Есть еще одно вещество, которое называется фавипиравир. Оно все еще находится в процессе регистрации. Пока оно одобрено для использования против гриппа в нескольких странах. Его можно купить в аптеках в Японии […] и в Китае. Про него опубликовано первое исследование, так что можно примерно объяснить положение дел. Механизм действия фавипиравира нам известен. Но должен сказать, что, когда возникла мысль лечить фавипиравиром новый вирус, я был удивлен. Потому что много лет назад, когда это вещество еще находилось в экспериментальной фазе и называлось сокращенным названием химического соединения, Т-705, оно было у нас в лаборатории. Мы исследовали его против SARS, и позднее против MERS, и оно плохо работало в клеточной культуре. Мы за ними не следили. А потом выяснилось из пресс-релизов, что фавипиравир сейчас все-таки используется в Китае. И только что вышло первое исследование.

Они сравнили два вещества. Один препарат называется Арбидол - российское противовирусное средство, которое, вероятно, не оказывает никакого эффекта на этот вирус. Но его все равно применяли, потому что нельзя же отказывать пациентам в любых существующих возможностях лечения. Но мы можем расценивать это как отрицательный контроль, другими словами, что получавшие его пациенты практически не получали никакого лечения. В этой группе были 120 пациентов. А группа сравнения получала фавипиравир, 116 пациентов. И, в отличие от французского исследования хлорохина, здесь действительно был сформулирован исходный клинический критерий. Вопрос стоял так: как улучшается клиническая картина через семь дней после начала приема препарата? Клиническая картина подразумевает, например, частоту дыхания, температуру и другие общие симптомы заболевания. На этом сосредоточились при проведении исследования. 

ПОСМОТРИМ, ЧТО СКАЖУТ ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство случаев здесь были вполне нормальными случаями для начала болезни, не случаями для интенсивной терапии. Например, всего было 18 тяжелых случаев пневмонии у 116 пациентов, так что подавляющее большинство из них не были тяжело больны […] Разница, полученная в этой достаточно оптимальной ситуации, заключается в том, что клинические симптомы улучшились в 56% случаев у тех, кто не проходил лечение, и в 72% случаев у тех, кто проходил лечение. Это существенная, статистически значимая разница. И это меня удивляет. Должен сказать, что, учитывая тот факт, что мы никогда не видели эффекта этого вещества в клеточной культуре, я все еще сохраняю скепсис. Посмотрим, что скажут другие исследования. [...]

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ДОЛГОСРОЧНОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ СОМНИТЕЛЬНО
А потом еще кое-что. Испытуемым была дана огромная концентрация вещества, начальная доза 1,6 грамма. Это действительно очень много. Потом продолжили с поддерживающей дозой менее одного грамма. И в этих условиях у 14% пациентов увеличилось содержание мочевины в крови, что само по себе является серьезным побочным эффектом. Поэтому неизвестно, можно ли будет использовать это вещество в долгосрочной перспективе. Это еще один вопрос. Но должен сказать, что я поражен результатами этого исследования. Особенно улучшением клинического состояния через неделю приема в обычных случаях. То есть выглядит так, что это помогло пришедшим в больницу без пневмонии, но с жаром и однозначными симптомами.

Аня Мартини
Значит, нам надо подождать, и значит также, что исследования лекарств должны продолжаться.

Кристиан Дростен
Да. Мы в основном говорили о нескольких веществах. Есть и другие. Еще одно - интерферон. Для коронавируса атипичной пневмонии, для старого коронавируса, есть старые данные, полученные на приматах. И еще было небольшое клиническое исследование. Надо сказать, что интерферон имеет очень серьезные побочные эффекты. Человек чувствует себя очень плохо от применения этого препарата. Его вводят в мышцу. Это не таблетка, которую можно быстро проглотить.

По имеющимся данным, т.е. по данным исследований против SARS на приматах и на очень маленькой когорте пациентов, он действует на вирус только в том случае, если его дать очень рано. И есть достаточные свидетельства экспериментальных исследований, говорящие о том, что если дать интерферон слишком поздно, он все сделает только хуже. В таком случае, это контрпродуктивно. Вот почему я считаю интерферон опасным веществом в клинических испытаниях. Нужно точно знать, когда его давать. Поэтому для исследований нужны пациенты в самом начале болезни и с особыми обстоятельствами, например, из группы высокого риска. Тогда о таком можно думать.

Аня Мартини
Вы, кажется, сами тоже сейчас работаете с исследователями из Гёттингена над активным веществом. Как оно действует?

Кристиан Дростен
Это так. Есть исследования, которые мы провели совместно с группой Штефана Пёльмана (Stefan Pöhlmann) в Геттингене, это специалист высшего класса по теме проникновения вирусов. Стефан заметил, что снизить проникновение вируса можно с помощью вещества камостат. Мы помогали, проводили эксперименты с целым вирусом. Новый вирус использует определенную трансмембранную протеазу активнее, чем старый вирус SARS. И это, как следует из названия, расщепляющий энзим, но на этот раз это энзим не из вируса, а из клетки. Он находится на внешней мембране самой клетки. И с его помощью клетка невольно позволяет вирусу войти в нее, пройти через мембрану. Это работает так, что поверхностный белок вируса надрезается в одном месте, что является первым шагом для прохождения вируса через клеточные мембраны. Вирус использует для этой цели этот клеточный белок.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Препарат, ингибирующий этот клеточный белок, называется Камостат. Сейчас я сознательно говорю “препарат", а не "вещество", потому что это вещество одобрено в качестве лекарства от хронического панкреатита. И оно одобрено только в Японии. Так что там его можно купить в аптеке. Мы знаем, что он работает в клеточной культуре, и мы знаем, что препарат доступен в Японии. Это все, что мы знаем. Но на этой основе мы можем делать то, что нельзя делать с другими веществами. У нас нет времени на крупномасштабные эксперименты на животных, но у нас есть зарегистрированный препарат. В определенных случаях мы можем проверять его в клинических контролируемых испытаниях, чтобы выяснить, приносит ли он пользу пациентам. Это типичное исследование препарата для использования не по назначению. С этого мы сейчас и начнем. 


Перевод: Ольга Улькова

Назад

больше новостей