Новые тесты. Часть 1. Подкаст профессора Дростена

Насколько точны экспресс-тесты, достаточно ли сейчас тестов, чтобы тестировать всех, возможны ли точные тесты без мазка?

Профессор Кристиан Дростен, руководитель отделения вирусологии берлинской университетской клиники Charite, стал одним из самых популярных в Германии источников информации о новом корона-вирусе и эпидемии и вызываемой им болезни Covid-19. Группа исследователей под руководством Дростена занимается разработкой надежных тестов для выявления вируса, он – один из ученых, которые консультируют федеральное правительство и власти Берлина. Несколько раз в неделю на радио NDR Info выходит его подкаст, в котором он рассказывает об актуальных исследованиях и новых данных о вирусе, комментирует меры безопасности, развеивает распространенные заблуждения и отвечает на вопросы. С Дростеном разговаривают попеременно научные журналистки Коринна Хенниг и Аня Мартини. Оригиналы всех подкастов можно найти на странице NDR Info.

Мы публикуем сокращенные переводы этих подкастов. Это первая часть выпуска номер 39, который вышел 7 мая. Оригинал здесь.

Здесь выпуски номер 15 "Про иммунитет и вакцины" от 17 мартаномер 19 "О пользе масок" от 23 мартаномер 20 "Об опыте других стран" от 24 марта и номер 21 "О тестах" от 25 марта , номер 22 "О лекарствах" от 26 марта , номер 23 "О симптомах и последствиях" от 27 марта, номер 24 "Когда же все это закончится" от 30 мартаномер 25 "Как происходит заражение" от 31 марта , номер 27 "Приложение вместо карантина" от 3 апреля , номер 28 "О способах заражения и защиты" от 6 апреля, номер 29 "Как проводить тестирование" от 7 апреля , номер 31 "Можно ли заразиться снова" от 14 апреля , номер 32 "О причинах смерти" от 16 апреляномер 33 "До коллективного иммунитета далеко" от 20 апреля , номер 34 "Мы утрачиваем преимущество?" от 22 апреля , номер 35 "Когда появятся вакцины" от 24 апреля[nbsp, номер 36 "Иммунный паспорт? Нет!" от 28 апреля , номер 37 "Новые исследования про детей" от 30 апреля и номер 38 "Как политики давят на ученых" от 5 мая

 

Коринна Хенниг
Коронавирус во времена ослабления мер - примерно так можно было бы озаглавить наш сегодняшний подкаст. Федеральное и земельные правительства

хотят немного ослабить ограничения общественной жизни, касающиеся магазинов, футбола, и даже детских садов. Одни говорят: наконец-то немного свободы. Другие говорят: смягчение мер создает у людей неверные представления. Господин Дростен, какие у вас ощущения после вчерашних новостей?

Кристиан Дростен
Нет, дело шло к этому уже давно, и меня это совсем не удивляет. Безусловно, я представляю в этом подкасте точку зрения, соответствующую определенному мейнстриму в оценках ситуации, в том числе и на международном уровне. В нашей науке есть и другие мнения, но это маргинальные мнения. Можно сказать, что речь идет о дифференцированной медико-биологической позиции, которая отражена, например, в совместном заявлении общества Макса Планка, объединения имени Гельмгольца, общества Фраунгофера и ассоциации Лейбница, и которая резко отличается от других оценок. И, конечно, политики сейчас выбрали компромисс. Это часть дебатов.

Нельзя сказать, что шансы на дальнейшее улучшение ситуации в Германии безвозвратно потеряны. Потому что у нас есть все шансы удержать скорость передачи на низком уровне, изменив некоторые аспекты поведения. Я считаю, что к люди теперь это понимают, меры социального дистанцирования многому их научили. Начинается лето, это позволит проводить больше времени на открытом воздухе, и уменьшит необходимость подолгу находиться в замкнутых пространствах. Поэтому можно надеяться, что в ближайшем будущем нам удастся удержать передачу на низком уровне.

Меня больше беспокоит, что когда наступят осень и зима, эти эффекты исчезнут, а остальное забудется. Вполне возможно, что нам не придется снова принимать меры летом. Но, как я уже сказал, базовые условия поменяются осенью-зимой. Я надеюсь на исследования лекарств, на новое применение существующих лекарств - над этим интенсивно работают, и есть шанс, что успехов достигнут быстрее, чем с вакцинами. Надеюсь, найдется какой-то способ, помимо просто дистанцирования, который поможет нам при наступлении зимы. Потому что в противном случае ситуация может снова усложниться.

Коринна Хенниг
В прессе появлялись статьи о принципе пассивной иммунизации, о котором мы уже говорили здесь. Итак, могут ли антитела от выздоравливающих пациентов принести пользу другим пациентам? Оправданы ли надежды? Например, из Института Гельмгольца в Брауншвейге поступали сообщения о том, что там собираются производить искусственные антитела, что так удастся получить лекарство.

Кристиан Дростен
Да, есть разные рабочие группы. Кроме того, был опубликован пресс-релиз из Израиля, про который много писали . Есть очень успешная инициатива, начатая Кельнским университетом, Флорианом Кляйном [Florian Klein]  на кафедре вирусологии в сотрудничестве с несколькими группами в Немецком центре исследований инфекций [DZIF]. Это интересный проект - создание моноклональных антител, помогающих против вируса, пассивная иммунизация. 

Однако следует понимать, что должны соблюдаться все условия для допуска таких препаратов, для их клинической оценки. Недостаточно просто разработать что-то в лаборатории. Это поможет только выпустить первый пресс-релиз. Поэтому эти вещи еще не применяются на пациентах. Иначе можно было бы сказать, что активная иммунизация, т.е. вакцина, уже давно создана. На уровне лабораторных разработок уже есть достаточно много кандидатов для создания вакцины. 

Коринна Хенниг
Но до этого еще далеко. Сегодня мы хотим заглянуть в будущее и спросить: какие средства можно и следовало бы использовать для как можно более раннего выявления инфекций? Теперь, когда все больше людей снова начинают собираться вместе. Один из наиболее важных аспектов был сформулирован ВОЗ достаточно давно: тестировать, тестировать, тестировать. Уже в первые несколько недель многие люди в некоторых регионах на опыте узнали, что, даже несмотря на наличие типичных симптомов, тест им не делают, потому что они не были на горнолыжном курорте в Австрии, или не работали в одном офисе с больным коллегой. Нужно ли выйти за рамки этих инструкций, и появилась ли у нас теперь возможность сделать тест при наличии легких симптомов или даже без симптомов?

Кристиан Дростен
Да, политика тоже двигается в этом направлении - делать больше тестов людям без симптомов. В некоторых случаях это верно. Например, в домах престарелых, где существует высокий риск. Я думаю, в Германии больше нет особых проблем с производственной мощностью лабораторий. Машины есть, можно проводить тесты, но у нас есть проблема с логистикой. Как доставить тест туда, где он нужен и где конкретно он нужен? И какие места можно отодвинуть на второй план? А где обязательно нужно что-то делать? Для этого недостаточно сказать, что лаборатории должны больше тестировать, нужно понять, что требуется сделать с точки зрения логистики, чтобы лаборатории могли больше тестировать. Потому что персонал лабораторий не ходит к пациентам и не берет у них пробы. Его на такое не хватит.

Коринна Хенниг
Имеет ли смысл, например, тестировать в тех учреждениях, которые сейчас понемногу открываются? Тестировать в детских садах и школах не детей, а персонал - учителей, воспитателей?

Кристиан Дростен
Что касается детских садов и школ, то сейчас вы обращаетесь к самой сложной теме. Самое трудное - это, наверное, детский сад, потому что это источник инфекции. Это те маленькие дети, о которых мы знаем, что у них, во-первых, практически нет симптомов, по которым можно было бы понять, что они больны. С другой стороны, это не та группа, которую нужно защищать от инфекции. Скорее, речь идет о защите людей, контактирующих с ними в семье, и особенно людей, работающих в детских садах. Так как это, опять же, взрослые. Некоторые из них также относятся к более старшим возрастным группам, поэтому сами принадлежат к группам риска, а у некоторых есть родственники из групп риска. 

РАЗУМНОЕ ЗАДЕЙСТВОВАНИЕ ПЕРСОНАЛА В ДЕТСКИХ САДАХ

Говоря о диагностике, в первую очередь хочу сказать: мне кажется, что особенно в детских садах, не диагностика - средство от всех бед, а, скорее, разумное вовлечение персонала, планирование его вовлечения. Потому что в ближайшем будущем потребуются дежурные детские сады. Речь идет не об открытии всех детских садов сразу. Скорее всего, уровень загрузки будет в пределах 25%. И, соответственно, загрузки персонала в непосредственном уходе за группами в этом контексте. Представим себе, что треть персонала будет заниматься непосредственно уходом за детьми. Нужно сделать выбор. Я думаю, что имело бы большой смысл разделить воспитателей на группы по возрасту, и передать уход за группами детей молодым воспитателям, потому что они меньше рискуют тяжело заболеть. Во-вторых, нужно оградить от контактов с детскими группами тех воспитателей, у которых есть родственники из групп риска. Например, воспитательнице, у которой муж болеет сердечным заболеванием, не обязательно заниматься с маленькими детьми, если есть другие коллеги, которые могут это сделать. Сделать так, чтобы эти воспитатели, сами из групп риска или с родственниками из групп риска, могли оставаться на заднем плане, выполняя офисную работу и другую необходимую в учреждении рутинную работу. 

Коринна Хенниг
Вероятно, это относится и к учителям. Мы получили замечания от слушателей о том, что не все должно крутиться вокруг темы детей. Есть и другие аспекты. Итак, давайте посмотрим, как обстоят дела с логистикой тестов, о которой вы говорили, в повседневной жизни. В одном из предыдущих эпизодов мы говорили о возможности проведения тестов на антигены. Для тех, кто не разбирается в предмете, это звучит похоже, но это не тест на антитела, это тест непосредственно на вирус. Но он работает по принципу теста на беременность, это тест-полоска. В течение 15 минут можно получить результат. Тест должен обнаружить не генетический материал [вируса], а только вирусный белок. Это также исследуется с научной точки зрения. Существуют ли какие-либо признаки того, что такие тесты действительно можно использовать в больших масштабах? 

Кристиан Дростен
Да, есть первое исследование по этому вопросу, проведенное рабочей группой, самостоятельно разработавшей такой тест. Чтобы пояснить это широкой общественности - это тест для непосредственного обнаружения вирусов. Мы уже рассматривали тесты на антитела, которые выглядят как тест на беременность. Их можно произвести на низком технологическом уровне, особенно в Азии. В Китае и Корее в этом направлении развивается крупная индустрия. У нас в Европе тоже есть такое, но сейчас появятся массовые продукты также для непосредственного обнаружения вируса, которые уже сейчас можно заказать на eBay, а скоро они появятся и в розничной торговле.

НОВЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ОБНАРУЖЕНИЯ ВИРУСА

Таким образом, мы открыли категорию тестирования, так называемое исследование на вирус по месту лечения, ИМЛ [point-of-care testing], т.е. тестирование непосредственно на пациенте, без проблем с лабораторной логистикой. Нам больше не нужно транспортировать образец в лабораторию, … нам просто нужно доставить тест туда, где находится пациент. Теоретически, пациент мог бы купить его в аптеке. А теперь возникает вопрос об уровне технологий и затратах. ИМЛ-тесты доступны уже несколько недель. Они высокотехнологичны, часть из них основана на обнаружении нуклеиновых кислот, они стоят дорого, и поэтому их проводят только в больницах. Сейчас мы обсуждаем первоначальное испытание низкотехнологичного теста, похожего на тест на беременность. Для его проведения берут мазок из горла, а затем палочку-тампон с мазком помещают в жидкость так, чтобы вирус, который на ней находится, плавал в этой жидкости. Затем палочку-тампон вынимают, слегка встряхивают жидкость и окунают в нее тест-полоску. Эта тест-полоска такая же, как и для теста на беременность. Если появляется одна полоска, тест прошел контроль. Если видно две полоски, тест положительный.

Возникает вопрос: насколько чувствительны эти тесты? ПЦР-тесты очень чувствительны. Об этих же тестах сложно что-то сказать. Сейчас проводится первое исследование по первому продукту. Группа исследователей разработала его сама. И есть причина, по которой она так быстро с этим справилась … она заключается в том, что моноклональные антитела, необходимые для создания такого теста, в данном случае были сделаны не с нуля на основе нового коронавируса SARS-2, а уже имелись на основе коронавируса SARS 2003-го года.

Коринна Хенниг
Я поясню: это искусственно созданные антитела, которые не обнаруживаются у пациента, а являются частью теста.

Кристиан Дростен
Точно. Можно сказать, что моноклональные антитела служат, с одной стороны, для удержания вируса, а с другой - для его обнаружения. Как минимум два антитела должны связываться с вирусом, связывающее антитело и обнаруживающее антитело. Лабораторная процедура их производства сложна. Это занимает около пары месяцев. Это время у опубликовавшей исследование рабочей группы получилось сэкономить благодаря использованию уже существующих моноклональных антител для создания этого теста. Они опробовали целый ряд антител и выбрали лучшие.

Есть несколько причин, по которым это можно сделать таким образом. Старый и новый вирус довольно схожи, и ничего страшного не будет, если взять моноклональные антитела против старого вируса. Но я должен сказать, что, вероятно, в будущем удастся добиться улучшений с помощью моноклональных антител, производимых специально для нового вируса. 

Давайте посмотрим на исследование. Мы только что получили результаты. Это исследование имеет довольно хороший охват. Они использовали почти 330 оригинальных проб из дыхательных путей от всевозможных пациентов и провели предварительные исследования. У нас есть определенная мера оценки чувствительности теста для ПЦР-тестов, так называемое пороговое число циклов, циклов амплификации, которые должна идти реакция, чтобы показать наличие вируса. Есть такая волшебная граница, пролегающая между высокозаразным и менее заразным пациентом. Авторы выставили хороший параметр, для специалистов скажу, это число равно у них 25. [...]  

БЫСТРЫЕ ТЕСТЫ МОГУТ ИМЕТЬ СМЫСЛ

В этом лабораторном тесте есть определенное значение, человек с результатом ниже которого считается очень заразным. Тот, у кого показатель выше, менее заразен. Здесь можно сказать, что почти у 75% высокозаразных пациентов оказался положительный результат. Для общего понимания можно представить это себе так: есть группа пациентов, которую предварительно тестируют с помощью ПЦР, а затем делят на две подгруппы. В одной группе - те, про кого можно сказать, что они, скорее всего, совсем не заразны. Вирус обнаруживается, наличие болезни доказано, но с точки зрения заразности они, скорее, менее релевантны. В то время как у другой группы много вируса в горле. И если их проверить, то у трех четвертей этой группы будет положительный тест, даже такой простой как этот. Чувствительность обнаружения в другой группе очень плохая. Им едва ли можно пользоваться.

Если в будущем ситуация существенно не улучшится, то это станет форматом тестирования для принятия первоначального решения. Это очень важно, а также очень полезно. Это тест для врачебной приемной или для ночной смены в больнице, где нужно очень быстро узнать, опасен ли сейчас пациент, [чтобы защитить от него остальных пациентов в той же приемной]. [...] Такие тесты - для этой ситуации. Через несколько недель или месяц-другой они проявятся из Азии как массовый продукт. [...]

Коринна Хенниг
Но это не будет работать так, как обычный тест на беременность. Что я сама схожу в аптеку, возьму тест, сделаю его дома и узнаю результат. 

Кристиан Дростен
Я считаю, что чувствительности как у сверхчувствительного теста на беременность,  показывающего беременность за три дня до предполагаемого наступления месячных, мы здесь не добьемся. Ни в коем случае. Это не та ситуация, в которой можно сказать, что от ПЦР можно отказаться, что обычный лабораторный тест делать излишне. Скорее, эта ситуация приводит к принятию предварительного решения о том, является ли кто-то сильно заразным, везде, где это требуется. В машине скорой помощи, доме престарелых [...], в тех ситуациях, где решения требуется принимать моментально, а не после суток ожидания. Потому что это время ожидания во многих ситуациях является временем распространения заболевания.

Коринна Хенниг
А в случае сомнений играет решающую роль, так как пациенты наиболее заразны.

Кристиан Дростен
Точно.

Коринна Хенниг
Еще до того появления симптомов, в случае если они появятся. Вы сказали, что для этого берут мазок из горла. Мы слышали, а некоторые из наших слушателей, наверное, уже прошли такое испытание, что тампон засовывают глубоко, и это неприятно. А что с тестами слюны? Говорят, что можно взять не мазок из горла, а слюну. 

Кристиан Дростен
Да, верно. По этому поводу тоже есть несколько новых публикаций. Но все они, опять же, основаны на ПЦР-тестировании. Это очевидно. ПЦР останется стандартом на данный момент.

Коринна Хенниг
То есть, все еще нужно идти в лабораторию?

Кристиан Дростен
Верно, нужно идти в лабораторию. Но вопрос, все чаще звучащий в ситуации с поставками - действительно ли необходимо делать мазки таким неудобным способом? Есть несколько причин для этого. Возможно, есть слушатели, которым уже делали мазок из носоглотки, т.е. через нос. Они знают, что это больно. [Многие медики также знают, что этот мазок часто делают неправильно. Кроме того, тампоны для выполнения мазков являются расходным материалом, который не только стоит денег - они не дешевые, - но может и кончиться]. 

НАСКОЛЬКО ХОРОШИ ТЕСТЫ СЛЮНЫ? 

Это было одной из причин, по которой некоторые рабочие группы попробовали работать с пробами слюны. Пробы слюны нечасто используют в диагностике респираторных заболеваний. При многих респираторных заболеваниях работать с пробами слюны нецелесообразно. Но в нескольких исследованиях поставили вопрос, как это работает с данным конкретным вирусом. И результат выглядит на удивление хорошо. Есть три исследования, выполненные немного по-разному, но результаты в целом совпадают. Например, в одном случае - его сделала группа в США - были обследованы 44 пациента и у 38 из них были хорошие парные пробы. В этом случае мазок и пробу слюны брали у одного и того же пациента одновременно. И мазки выглядят еще хуже, чем пробы слюны, потому что они чаще давали ложноотрицательный результат. Про этих пациентов было известно, что они больны, и тест должен был это подтвердить. Но в 21%, т.е. примерно у каждого пятого пациента, на ПЦР мазка из горла ничего не обнаружилось, и только в 8% - в пробе слюны. 

Коринна Хенниг
Потому что мазок был взят неправильно, или потому что вируса в то время не было видно?

Кристиан Дростен
Именно этот вопрос необходимо задать. Что именно было причиной? На этот вопрос нельзя ответить в отдельных случаях. Это сочетание причин. Иногда не так просто правильно взять мазок. Это также приводит к невыявленным случаям. В то время как проба слюны - это просто жидкость, и ее можно взять. [...] Есть еще одно исследование из Таиланда, они подошли к проблеме по-другому. [Они обследовали 200 пациентов, 21 из этих 200 оказался положительным. Но при комбинированном тестировании мазка из горла и из носоглотки вирус выявили только в 19 пробах, то есть два случая не выявили. Когда протестировали пробы слюны тех же пациентов, 18 были положительными, три случая было упущено. Выглядит, будто тест слюны чуть менее чувствителен, чем комбинированный тест двух разных мазков. Но все же меня удивляет, насколько стабилен и чувствителен тест слюны].

Есть еще одно исследование из Торонто, которое приходит к аналогичному выводу. [...] Суммируя эти данные, я должен сказать, что результаты впечатляют, и можно исходить из того, что при отсутствии палочек-тампонов проба слюны тоже сработает. 

Коринна Хенниг
Так что это дополнение к имеющимся у нас возможностям.

Кристиан Дростен
Дополнение в некоторых клинических ситуациях. [...]

Перевод: Ольга Улькова

Назад

больше новостей