Можно ли заразиться снова? Подкаст профессора Дростена

Что не так с исследованием в Хайнсберге, как работают тесты на антитела и с чем связаны сообщения о повторных инфекциях

Профессор Кристиан Дростен, руководитель отделения вирусологии берлинской университетской клиники Charite, стал одним из самых популярных в Германии источников информации о новом корона-вирусе и эпидемии и вызываемой им болезни Covid-19. Группа исследователей под руководством Дростена занимается разработкой надежных тестов для выявления вируса, он – один из ученых, которые консультируют федеральное правительство и власти Берлина. Каждый день на радио NDR Info выходит его подкаст, в котором он рассказывает об актуальных исследованиях и новых данных о вирусе, комментирует меры безопасности, развеивает распространенные заблуждения и отвечает на вопросы. С Дростеном разговаривают попеременно научные журналистки Коринна Хенниг и Аня Мартини. Оригиналы всех подкастов можно найти на странице NDR Info.

Мы публикуем сокращенные переводы этих подкастов. Этот выпуск номер 31, он вышел 14 апреля. Оригинал здесь.

Здесь выпуски номер 15 "Про иммунитет и вакцины" от 17 мартаномер 19 "О пользе масок" от 23 мартаномер 20 "Об опыте других стран" от 24 марта и номер 21 "О тестах" от 25 марта , номер 22 "О лекарствах" от 26 марта , номер 23 "О симптомах и последствиях" от 27 марта, номер 24 "Когда же все это закончится" от 30 мартаномер 25 "Как происходит заражение" от 31 марта , номер 27 "Приложение вместо карантина" от 3 апреля , номер 28 "О способах заражения и защиты" от 6 апреля и номер 29 "Как проводить тестирование" от 7 апреля

 

Коринна Хенниг
Рабочая группа Национальной академии наук "Леопольдина" рекомендует постепенно снова открывать школы. Актуальные данные Института Роберта Коха говорят о том, что примерно половина заразившихся коронавирусом в Германии на данный момент выздоровела. Таковы хорошие новости после пасхальных выходных. Однако, очевидно, что коронавирус еще долго пробудет с нами. Расчеты моделей показывают, что число новых случаев заражения без принятия соответствующих мер снова начнет быстро расти. [...] Касательно научной стороны вопроса о вирусе и его свойствах в эти дни появилось много новых публикаций. В частности, о том, возможна ли реактивация вируса. Кроме того, обсуждаются исследования возможного иммунитета населения округа Хайнсберг [Heinsberg]. Вот то, что мы хотели бы сегодня снова обсудить с профессором берлинского "Шарите" Кристианом Дростеном. [...] В последние дни … много обсуждений в прессе были посвящены опросам и обследованиям, проведенным в общине Гангельт, особенно сильно подвергшейся воздействию коронавируса. В ней живут около 12 000 человек. Группа исследователей провела на месте опросы, сделала анализы на антитела и представила свои результаты на пресс-конференции. Господин Дростен, Вы уже высказывались по этому вопросу так, что требуется гораздо больше информации, желательно в виде научной работы, прежде чем сделать общие выводы. Что осталось неясным? 

Кристиан Дростен
[...] Сейчас сложно сказать, что именно вышло из этого исследования, в нем даны только окончательные результаты. [В науке принято формировать свое мнение об исследовании, оценивая его принцип и методологию. Есть общепринятые правила написания солидных научных текстов. Сейчас, когда требуется срочность, можно представить научному сообществу для дискуссии предварительную публикацию, хотя бы в краткой форме. Было бы интересно увидеть такие данные, особенно в свете того, что результаты этого исследования стали настолько широко известны общественности и цитировались в контексте политических решений. В целом, это не единственное исследование по теме незарегистрированных случаев и действительной заболеваемости среди населения, в Германии проводится целый ряд таких исследований. Выводы можно будет делать, когда появятся их данные].

КЛЮЧЕВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ - СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНФЕКЦИИ

Коринна Хенниг
[…]Если рассматривать летальность, т.е. количество смертельных случаев среди заболевших, можно ли вывести её из таких региональных исследований, учтя определенные параметры?

Кристиан Дростен
Все эти цифры очень зависят от места, т.е. сильно различаются даже в разных федеральных землях. Это происходит из-за разных подходов к тестированию, например, если делают разное количество ПЦР-тестов. Для сравнения статистики разных стран между собой это большая проблема. Существует два параметра. Один - коэффициент летальности (CFR, case fatality ratio), а другой - коэффициент смертности от инфекции (IFR, infection fatality ratio). Коэффициент летальности относится к количеству умерших среди тех, у кого был подтвержденный диагноз. Почти во всех странах он базируется на ПЦР-диагностике. Нас, на самом деле, интересует коэффициент смертности от инфекции. Это количество умерших из общего числа инфицированных. Их числа мы не знаем. Мы не знаем, сколько людей на самом деле заражены. Несовпадение между смертностью и летальностью - это то, что мы имеем в виду, говоря о незарегистрированных случаях. Так сколько на самом деле зараженных? В Германии есть действительно большие различия по регионам. Сравнивая показатели, например, Западной и Восточной Германии, или Северного Рейна-Вестфалии и Мекленбурга-Передней Померании, на данный момент все еще легко увидеть очень разные официальные данные, основанные на ПЦР-тестах, и кажущиеся поэтому разными коэффициенты летальности в разных регионах. Коэффициентов смертности мы не знаем вовсе.

В целом, чем дольше будет продолжаться эпидемия, тем больше будут стираться эти различия. Подобно тому, как в Германии в настоящее время постепенно стирается разница между возрастными группами. Вначале акцент был на людях среднего возраста и молодых. Он медленно смещается на более пожилые группы населения. Все распределяется более равномерно, и то же самое случится на уровне регионов. Только тогда мы действительно сможем измерить коэффициент летальности в Германии. 

АВТОРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДТВЕРЖДАЮТ, ЧТО РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗ ГАНГЕЛЬТА НЕ РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫ 

И когда у нас наберется много данных о перенесенных заболеваниях, что обычно делается с помощью тестов на антитела, тогда у нас появится мера смертности от инфекции. Сейчас еще есть сильные межрегиональные различия. Также, чем меньше выборка и географически ограниченнее место, где проводят исследование, тем больше вероятность прийти к нерепрезентативным результатам. Но, конечно, авторы исследования из Гангельта также заявили об этом. [...] 

Коринна Хенниг
Это известная проблема с числами, которые всегда следует интерпретировать с осторожностью. Еще одна часто упоминаемая цифра - 14% населения в Гангельте, предположительно обладающих иммунитетом. […] Если рассмотреть использованные инструменты, мы увидим тесты на антитела ... быстрые тесты ELISA, проблема которых заключалась в недостаточной специфичности, т.е. срабатывании и на другие коронавирусы. [...] В Гангельтском исследовании речь шла о тесте с 99-процентной специфичностью, что вы можете сказать по этому поводу? 

Кристиан Дростен
[Я уже говорил, что не хочу подвергать эти результаты сомнению и критиковать это исследование, у меня нет для этого оснований. Там действительно использовались тесты на антитела, впоследствии было пояснено, что это были ELISA-тесты на антитела класса IgG, которые валидировали мы в Берлине. Но я по-прежнему не знаю, были ли также проведены дополнительные тесты, как это требовалось сделать]. 

ПРОБЛЕМА ВАЛИДАЦИИ ТЕСТОВ НА АНТИТЕЛА 

[Я объясню техническую сторону, безотносительно к исследованию в Гангельте, как валидируют тесты типа ELISA и что это значит. Тест на новый вирус разработан недавно, но у этой фирмы уже есть большой опыт. Мы вместе разрабатывали технически очень похожий тест на вирус MERS, который интенсивно валидировали. Мы использовали его в Саудовской Аравии на огромной выборке, чтобы определить превалентность MERS. Новый тест мы тоже валидировали. Сначала его валидируют на донорской сыворотке крови. С ней есть проблема: результаты выглядят слишком хорошо, потому что донорскую кровь забирают в течение всего года, а не только в простудный сезон, и недавно переболевший человек не может сдавать донорскую кровь. На донорской сыворотке тест демонстрирует 99-процентную специфичность, то есть, из ста проведенных тестов лишь один оказывается ложноположительным, то есть показывает наличие антител при их фактическом отсутствии. В случае нормальной популяции в холодное время года и сезон гриппа процент ложноположительных тестов будет выше. У того, кто недавно болел одним из четырех обычных коронавирусов, есть не только антитела IgG, но и липкие антитела IgM, которые связывают родственные вирусы. Такие антитела сохраняются у человека 6-8 недель после болезни. Это может привести к ложноположительному тесту на антитела к SARS-2. Мы сделали уже 2000 тестов, и на данный момент, по моему опыту, количество ложноположительных тестов составляет 3-4%. Конкретное их число не так важно, потому что делают дополнительные исследования, чтобы устранить погрешность].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ И КОНТРОЛЬНЫЙ ТЕСТ

[...]При положительной реакции на тесте ELISA сыворотку тестируют заново в другом лабораторном тесте, это называется тест нейтрализации. Вирус вместе с сывороткой пациента помещают в клеточную культуру и смотрят, продолжает ли вирус инфицировать клетки. Если у пациента есть антитела против вируса, то они помешают вирусу атаковать клетки. Это дополнительный функциональный тест. В качестве рабочего определения мы сейчас говорим, что наличие антител диагностически доказано, когда в дополнение к тесту ELISA у пациента также положительный тест нейтрализации. Но тест нейтрализации - не единственный, который можно сделать дополнительно. В очень серьезных научных исследованиях можно пойти дальше. [...] Можно целенаправленно проверить, не вызваны ли эти ложные реакции антителами класса IgM или высоким титром антител класса IgG к одному из распространенных простудных коронавирусов. [...] 

Коринна Хенниг
Вопрос для общего понимания тестов на антитела: эти тонкости с дополнительными и контрольными тестами могут быть важны в зависимости от того, тестируем ли мы на антитела медицинский персонал, или делаем массовый скрининг?

Кристиан Дростен
Да, это разные меры. Это касается и других антител и отраслей серологии. Например, мы используем разные чувствительности тестов на антитела для одного и того же вируса гепатита в зависимости от того, тестируем мы доноров крови или обычное население. Нужно учитывать базовую ситуацию тестируемой группы пациентов. [...]

РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ АНТИТЕЛ 

Коринна Хенниг
Необходимо кратко пояснить термины “антитела класса IgG” и “IgM”. Это разные формы антител. IgM - это те, которые формируются первыми. Но антитела IgG - тоже иммуноглобулины - важнее для того, чтобы доказать наличие иммунитета, не так ли? 

Кристиан Дростен
Да, антитела класса IgM появляются первыми при инфекции. При инфекции SARS-2, впрочем, они появляются ненамного раньше, чем антитела класса IgG. Есть другие инфекционные заболевания, где они появляются на несколько недель раньше, здесь это не так. 

Коринна Хенниг
Но при других коронавирусах это так? 

Кристиан Дростен
Тоже необязательно. С коронавирусами тестирование на IgM для более раннего получения результатов дает не очень много. С биологической точки зрения они есть. Иммунная система вырабатывает эти антитела в первую очередь. Вскоре после этого появляются антитела класса IgG. Антитела класса IgM связываются не настолько специфически, они еще не очень хорошо подходят к антигену. Мы говорим, что они еще недостаточно зрелые. Антитела класса IgG гораздо лучше подходят к возбудителю. И еще, чем дольше длится иммунный ответ, тем лучше они подходят, можно сказать, они созревают. И они сохраняются намного дольше. Антитела класса IgM сохраняются только шесть недель или два месяца, иногда дольше [...], до полугода, в зависимости от инфекции. Но ограниченное время. А антитела класса IgG остаются надолго, при многих инфекционных заболеваниях всю жизнь. Про некоторые коронавирусы, SARS и MERS, мы довольно точно знаем, что они сохраняются в течение трех или пяти лет. Это значит, что в течение этого времени их можно обнаружить. Но это не значит, что у иммунной системы нет памяти, способной быстро их произвести. Иммунитет не исчезает через три-пять лет, он просто немного ослабевает. Может быть, он выглядит слабее в лабораторных тестах. Об этой болезни нам все это пока неизвестно, и о многих других коронавирусных заболеваниях тоже. 

Коринна Хенниг
Вернемся на шаг назад в плане тестирования и снова взглянем на ПЦР-тестирование, так как в выходные поступали различные сообщения из Китая и Южной Кореи о пациентах, которые считались выздоровевшими, были выписаны из больницы, и у которых тест снова выдает положительный результат. Речь идет не об антителах, а о фактическом обнаружении вируса в мазке из горла или в легких. Вы также проводили серии ПЦР-тестов на мюнхенских пациентах.

Кристиан Дростен
Да, точно ... об этом уже была статья. Сейчас она вновь всплыла в обсуждении, отчасти потому, что появилось несколько новых статей из Китая на ту же тему. А также потому, что было публичное заявление от органов здравоохранения Кореи, заявивших, что они обнаружили это явление. Его можно описать так: пациента выписывают из больницы как вылечившегося, с подтвержденным отрицательным тестом на коронавирус. А через некоторое время - это могут быть три-четыре дня или даже семь-восемь - пациенту делают тест повторно. И вдруг у него опять положительный результат на вирус в ПЦР. Говорят, что, может, он снова заразился, или у него вообще не было иммунитета, хотя он и переболел. Или вирус вернулся, нам известно, что некоторые инфекционные заболевания время от времени могут возвращаться, показательный пример - вирусы герпеса. Возникает вопрос, возможно ли такое в случае с новым вирусом? К сожалению, в научной литературе до сих пор очень мало точных описаний динамики выделения вируса у пациентов в различных типах проб, например, в мазках из горла или в секрете легких, так называемой мокроте, или в образцах стула. Мы знаем, что во всех этих видах проб можно обнаружить вирус. На сегодняшний день было проведено лишь несколько исследований, направленных на выяснение того, как вирус в выделениях ведет себя с течением времени. 

СТАТИСТИЧЕСКИЕ СОВПАДЕНИЯ - КАК С РЫБНОЙ ЛОВЛЕЙ 

Мы сделали и опубликовали одно из них. […] Мы сделали наглядную схему временно́й динамики выделений у девяти ранних пациентов из Мюнхена, проходивших лечение в клинике в Швабинге, у Клеменса Вендтнера. Там виден предел обнаружения полимеразной цепной реакции. И именно там видно, особенно к концу течения болезни, когда пациенты выздоравливают, что вирус все еще есть. Иногда он обнаруживается несколько дней подряд, затем несколько дней подряд его не обнаружить. Его количество колеблется то выше, то ниже предела обнаружения. Это просто статистические явления. На ПЦР можно исследовать только определенный объем пробы на наличие вируса. Явления статистического распределения приводят к тому, что тест не всегда может обнаружить вирус, хотя он есть там в принципе все время. Представьте себе следующее, я часто так объясняю это студентам: у вас есть ванночка, полная воды и плавающих в ней золотых рыбок. Нет никаких сомнений, что они там. А теперь с завязанными глазами зачерпните ведром образец из этой ванночки. Иногда в ведре у вас окажется золотая рыбка, а иногда и нет. Тем не менее, нельзя отрицать, что в ванночке есть золотые рыбки. 

Коринна Хенниг
К вопросу о тестировании, это означает, что есть элемент непредсказуемости. Потому что можно сделать тест, а вирус случайно будет не распознан, несмотря на то, что человек может быть заразным.

Кристиан Дростен

Точно. Давайте вернемся к примеру с ванночкой. В ней много золотых рыбок, и каждый раз, когда я вытаскиваю ведро с образцом и они там плавают, я говорю: "Ага, в этой ванночке есть золотые рыбки". Но когда у меня все меньше рыбок, то есть, когда под конец болезни все меньше вирусов в мокроте, или, прежде всего, в мазках, то случается, что я набираю ведро из ванночки, и в нем только вода, а золотых рыбок нет. Это может случиться дважды подряд, если я беру такой образец каждый день. Тогда я заключаю, что ПЦР была отрицательной дважды подряд. Итак, пациент вылечился и его можно выписать. Но если я продолжу тестирование у него на дому, например, в рамках контрольных обследований, или если департамент здравоохранения придет проверить бытовые условия, то я снова возьму пробу. Тогда вирус внезапно может обнаружиться снова. Образно говоря: я зачерпну еще одно ведро воды, и в нем опять будет золотая рыбка. Так я объясняю это явление, именно потому, что оно наблюдается только вскоре после выписки. Если продолжать тестировать, периодически можно получить положительный результат. 

КУЛЬТУРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОРГАНАХ 

Теперь вопрос в том, что с этим делать. Здесь, в Германии, такого бы не случилось, потому что у нас ... такие результаты ставятся под сомнение относительно быстро, и правила всегда рассматриваются с допущением исключений из них. Другими словами, немецкий департамент здравоохранения сказал бы: ну, ладно, так вот вышло. Но в азиатской культуре общественного здравоохранения гораздо больше строгости в отношении таких правил. Это не плохо, я сейчас не критикую. Просто культурная разница заключается в том, что, когда такое правило установлено, оно соблюдается. Когда все условились, что пациента, у которого ПЦР-тест дважды подряд показывает отрицательный результат, считают выздоровевшим и выписывают, может возникнуть явное противоречие при очередном обнаружении вируса в тесте. Кажется, что некоторые такие статистические явления фиксируются с определенной тщательностью, правило не ставится под сомнение, результат не считается исключением, а заносится в таблицу. У пациента дважды был отрицательный тест, и теперь он снова положительный. Теперь мы протестируем несколько сотен таких выписанных пациентов, занесем все это в таблицу и обсудим только после того, как она будет заполнена. Затем мы сведем данные и напишем научную публикацию. Случилось именно это, причем несколько раз. Эти научные публикации теперь находятся в открытом доступе и доступны для чтения, и только сейчас начинается дискуссионный процесс. И поехало, не знающие подробностей люди читают такие публикации и задаются вопросом: "Что это? Похоже на повторное заражение. Что такое с этим вирусом?" А потом это распространяется дальше по дискуссионным каналам. Вызывает панику и сомнения. А потом приходят другие эксперты и говорят: “Этот вирус не способен реактивироваться!” Этот процесс мы сейчас переживаем в более широких научных кругах. И в него также вовлечены научные журналисты, часть которых, правда, представляет его достаточно детально. [...] 

СМЕШАНЫ РАЗНЫЕ ТИПЫ ПРОБ

Коринна Хенниг
В упомянутых вами публикациях из Уханя есть исследование из больницы в Шэньчжэне. В основном речь шла о пациентах, у которых больше не было симптомов или в целом были только слабые симптомы. 

Кристиан Дростен
Да, верно. Можно поговорить о двух исследованиях. Одно исследование, меньшего охвата, включало 5 из 55 наблюдавшихся пациентов. Это исследование немного непонятно с технической стороны. В некоторых местах говорится, что тестировали мазки из горла. А в других местах говорят, что тестировали пробы из дыхательных путей. Значит, произошла какая-то путаница. Вполне возможно, что к моменту выписки брали мазок из горла, а в другой момент брали образец мокроты. Такое может случиться, это два разных типа проб. И мы точно знаем, что мокрота остается положительной еще длительное время после выписки. [...] Мы опробовали это в исследованиях с выделением вируса в клеточной культуре для нашей публикации. Мы считаем, что мокрота более не заразна. Нам ни разу не удалось выделить заразный вирус. Это было одно исследование. Не до конца ясно, пробы чего они на самом деле тестировали. Другое исследование более интересно, оно несколько конкретнее. Они обследовали 172 пациента после выписки. У 25 из них тест опять был положительным, в среднем через 5,23 дня после выписки. Там же четко указано, что критерием выписки были два отрицательных мазка из горла подряд. Итак: у пациента дважды был отрицательный мазок из горла, затем его выписали как здорового. Но мы точно знаем, что мазок из горла - проба, которая у пациентов раньше всего становится отрицательной. Уже на второй неделе болезни у многих пациентов по большей части не бывает положительного мазка из горла, в то время как стул и мокрота почти всегда остаются достоверно положительными. А потом говорят, что из этих 25 пациентов у 24-х было тяжелое течение болезни. Мне это говорит о том, что человека с тяжелым течением болезни, конечно же, выпишут позже. Он будет дольше лечиться в больнице. Именно об этих пациентах мы знаем, что вирус из горла почти всегда полностью исчезает. У вируса в горле было достаточно времени, чтобы уничтожиться. В тяжелых случаях мазок из горла перестает быть положительным по прошествии столь долгого времени. Далее, у 25 пациентов снова положительный результат. Но у 14 из них снова положительным стала проба стула, а не мазок из горла, и это говорит мне о том, что тут возникла такая путаница. Здесь, кстати, надо сказать, что мы не обнаружили в пробах стула заразного вируса. Вероятно, выделяется мертвый вирус. А у других мазки из горла снова дали положительный результат. Но тут надо повторить, что мазок из горла также может содержать откашливаемую слизь из легких, которая прилипла к задней стенке глотки. Из методологии выполнения этого исследования, из того, в каких пробах и что обнаружили, а также из типа пациентов (прежде всего, долго и тяжело болевших), уже видно, что тут был риск попасть в ловушку, запутаться. Я даже подозреваю, что сами авторы знают о вероятности такой ошибки, но опубликовали это с азиатской тщательностью. […] Это поистине культурное различие. Я знаю об этом, потому что долгое время работал с азиатскими коллегами над этими эпидемиологическими вопросами. Мне это даже импонирует, потому что так создается определенная надежность эпидемиологических данных. 

Коринна Хенниг
В заключение я хотела бы вернуться к образу с золотой рыбкой, потому что и нас, и пациентов очень интересует, как долго сохраняется заразность. Как долго нужно держаться от всего и всех подальше? А также есть ли ложноположительные и ложноотрицательные тесты? [...] То, вылавливаю я золотую рыбку или нет, в основном, связано с концентрацией вируса в мазке из горла? В тех случаях, когда через два дня после отрицательного теста он снова положительный? 

Кристиан Дростен
Да, в таком случае я ожидаю именно это. […] Это всегда мое первое подозрение, что … вируса настолько мало, что иногда он обнаруживается, а иногда нет, чисто статистически. 

В ЛАБОРАТОРИИ ТАКЖЕ ПРОИСХОДЯТ ОШИБКИ 

Но есть и другие объяснения. То, что мы сейчас обсуждаем, наиболее вероятно. Но есть и менее вероятные сценарии. Позвольте мне привести два примера. Один - лабораторные ошибки или ошибки при взятии проб. Это может быть связано с тем, что плохо взяли мазок. Не из носоглотки, пройдя вдоль нижней стенки полости носа до задней стенки горла, а покрутив тампоном спереди в ноздре. Это плохие пробы, в них недостаточно вирусов. Такая проба может не показать вирус. А позже берут новую пробу, лучше, и в ней есть вирус. Но также что-то может пойти не так в лаборатории. В редких случаях вирус из одной пробы может заразить другую. Мы тестируем пробы не по отдельности, а целыми наборами в лаборатории, по несколько сотен за прогон. Иногда в машине проба вообще без вируса стоит рядом с очень сильно положительной. И немного вируса туда переносится. Может быть и человеческая ошибка при работе с пробами, при отвинчивании и завинчивании. На самом деле, подобное происходит в машине очень редко. Лабораторные автоматы защищены от таких ошибок, хорошо проверены технически, но в очень небольшом масштабе такое происходит. Это включено в технический уровень ложнопозитивных тестов, в показатель специфичности. Ни один лабораторный тест не идеален, и это один из примеров. Ошибки случаются. Еще пример из наблюдений за биологическим течением болезни, интересный в этом отношении. Однажды я наблюдал пациента, у которого вирус в легких как будто исчез или почти исчез. И внезапно он вернулся в большом количестве, его концентрация опять сильно повысилась. В то же время пациенту становилось все лучше. Странно. Обычно думаешь, что чем больше вируса, тем хуже должно быть пациенту. Но может быть и по-другому. Например, если в легких есть плохо вентилируемые и плохо соединенные с дыхательными путями участки, в этом месте может накопиться много мертвого вируса - не обязательно живого. Есть область легкого, откуда слизь плохо выходит. Но в какой-то момент пациенту становится лучше, он снова лучше дышит. Тогда эти участки начинают снабжаться воздухом, и внезапно откашливается эта слизь, в которой за несколько дней накопилось много вируса. 

Коринна Хенниг
...Но он уже не заразный.

Кристиан Дростен
Он уже не заразный. Но внезапно лабораторный тест снова стал положительным. […] Таким образом, чем больше пациентов осматриваешь и ведешь в лаборатории, тем больше сталкиваешься с тем, что происходит редко. Но все равно, как всегда в медицине, частое случается часто, а редкое - редко. 

Коринна Хенниг
Хорошая заключительная фраза. Если мы чему-то научимся в этом подкасте, так это тому, что нет черно-белых явлений, и что не все можно обобщить.

Перевод: Ольга Улькова

Назад

больше новостей