Как проводить тестирование. Подкаст профессора Дростена

Сколько на самом деле заболевших, как проводить массовое тестирование и что мы можем таким образом узнать

Профессор Кристиан Дростен, руководитель отделения вирусологии берлинской университетской клиники Charite, стал одним из самых популярных в Германии источников информации о новом корона-вирусе и эпидемии и вызываемой им болезни Covid-19. Группа исследователей под руководством Дростена занимается разработкой надежных тестов для выявления вируса, он – один из ученых, которые консультируют федеральное правительство и власти Берлина. Каждый день на радио NDR Info выходит его подкаст, в котором он рассказывает об актуальных исследованиях и новых данных о вирусе, комментирует меры безопасности, развеивает распространенные заблуждения и отвечает на вопросы. С Дростеном разговаривают попеременно научные журналистки Коринна Хенниг и Аня Мартини. Оригиналы всех подкастов можно найти на странице NDR Info.

Мы публикуем сокращенные переводы этих подкастов. Этот выпуск номер 29, он вышел 7 апреля. Оригинал здесь.

Здесь выпуски номер 15 "Про иммунитет и вакцины" от 17 мартаномер 19 "О пользе масок" от 23 мартаномер 20 "Об опыте других стран" от 24 марта и номер 21 "О тестах" от 25 марта , номер 22 "О лекарствах" от 26 марта , номер 23 "О симптомах и последствиях" от 27 марта, номер 24 "Когда же все это закончится" от 30 мартаномер 25 "Как происходит заражение" от 31 марта , номер 27 "Приложение вместо карантина" от 3 апреля и номер 28 "О способах заражения и защиты" от 6 апреля

Коринна Хенниг
Для многих день начинается с просмотра информации о новых случаях инфицирования. Мы знаем, что это предварительные данные, потому что число не протестированных инфицированных людей, предположительно, очень велико. Даже в имеющихся цифрах есть различия, в зависимости от источника. […] Господин Дростен, как Вы думаете, насколько надежна статистика?

Кристиан Дростен
Подсчеты, которые ведет университет Джонcа Хопкинса - это академический исследовательский проект. Они пользуются разными источниками, которые ни я, ни многие другие не могут проверить. […] Их цифры всегда немного выше официальных. […] Это происходит потому, что цифры Университета Джонса Хопкинса собраны из разных источников. [...] Может случиться, что некоторые случаи оказываются учтены дважды. Они, безусловно, впоследствии будут исправлены в сторону уменьшения. [...] В целом, статистика Университета Джона Хопкинса - в первую очередь для наглядности.

ИНСТИТУТ РОБЕРТА КОХА - ОСНОВНОЙ ИСТОЧНИК ДАННЫХ

[...] Не так уж важно, что показатели завышены на два или три процента. Тенденции видны довольно хорошо. Обзор Университета Джонса Хопкинса интерактивный, и на сайте можно [...] увидеть различные варианты анализа данных, различные точки зрения. Но чтобы по-настоящему оценить масштаб эпидемии, нужно работать с официальными данными. В Германии это данные Института Роберта Коха, это единственный солидный и надежный источник. На их основании должна принимать решения политика и строить свои оценки наука.

Коринна Хенниг
Интересный вопрос о новых заражениях поступил от одного из наших слушателей. Известно ли, где в настоящее время происходит наибольшее число заражений? Теперь, когда общественная жизнь замедлилась и стала не такой интенсивной? Или все еще рано делать выводы?

Кристиан Дростен
Рассуждать об этом слишком рано, и ситуация для таких выводов неподходящая. Сейчас есть запрет на контакты. Мы хотим избежать новых случаев заражения. Думаю, по опыту Уханя совершенно ясно, что на данный момент большинство заражений происходит дома, в быту. 

Но это довольно очевидно, и ничего не говорит о том, как происходит заражение в естественных условиях - где, в какой момент, в какой повседневной ситуации. Потому что в данный момент эти повседневные ситуации “выключены” […]. В то же время, делать выводы еще слишком рано. Сейчас мы находимся в начале эпидемии. На этой начальной стадии существуют механизмы, которые работают иначе, чем в фазе, когда инфицирование населения идет более высокими темпами, и есть другие сети передачи. [...] Мы должны понимать, что в данный момент весь процесс заражения распределен случайным образом […] Чтобы понять лежащие в основе принципы, нужно собрать больше средних показателей. Именно этим занимается наука об эпидемиологическом моделировании. Она пытается проанализировать много отдельных сценариев из разных стран, в том числе вспышки в тех местах, где ход эпидемии продвинулся дальше, - собрать данные воедино, рассчитать средние показатели и выявить общий принцип.

Коринна Хенниг
Часто повторяющаяся максима - тестировать, тестировать и тестировать. Нужно выяснить, сколько среди нас людей со слабыми или вообще отсутствующими симптомами, которые не замечают инфекции. Звучат требования расширить масштабы тестирования, привлечь к нему дополнительные учреждения. Каково положение дел? Это вообще возможно в бо́льшем масштабе? 

Кристиан Дростен
Есть новые данные из Института Роберта Коха, они опубликованы в эпидемиологическом бюллетене.[...] Данные касаются ПЦР-тестов. Они охватывают период с 11-й по 13-ю календарную неделю. Далее есть прогноз на 14-ю календарную неделю. Имеющиеся ресурсы позволили  сделать от 500 до 700 тысяч тестов за 14-ю календарную неделю. Здесь я даю примерную цифру. В отчете РКИ указаны точные цифры. 

Коринна Хенниг
Но значительно превышающие 350 тысяч, о которых сообщалось в последний раз.

Кристиан Дростен
Да, 350 тысяч это данные на прошлую и позапрошлую неделю. Уже на прошлой, 13-й календарной, неделе прогнозировалось, что производственная мощность составит около 500 тысяч тестов. Однако в настоящее время в отчетах сообщается о проведении лишь 350 тысяч, что отчасти может быть обусловлено некоторыми задержками с представлением отчетности. Часть отчетов поступает задним числом только на этой неделе, некоторые лаборатории не успевают подать их так быстро. Однако это может быть связано и с другим эффектом - несмотря на достаточную производственную мощность в виде техники и персонала, в настоящее время невозможна поставка некоторых вещей … от незаменимых реагентов ... до палочек-тампонов для взятия мазков. Все эти вещи для лаборатории нужно покупать на рынке, который мы делим с другими странами в Европе, и тут возникают те же проблемы, что и с масками. Мы заявили о спросе в Германии на очень ранней стадии, потому что мы начали широкомасштабное тестирование раньше других. 

Конечно, отделы сбыта и производители этих реагентов заметили, что заказы поступают из Германии, и склады там должны быть заполнены, что и произошло в феврале. Затем, в течение марта, большой спрос возник во многих других европейских странах, когда там заметили, что эпидемия в разгаре, и надо делать больше тестов. Затем, как я знаю из рассказов коллег, связанных со своими государственными ведомствами, на политическом уровне возникли вопросы к поставщикам. Почему нашей стране не достается ничего, уважаемая фирма такая-то? То есть, к компаниям обратились уже политики. И вот, на данный момент ситуация такова, что мы находимся на ограниченном рынке, где распределяются незаменимые реагенты, производство которых нельзя просто взять и  увеличить.

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕСТИРОВАНИЯ ОГРАНИЧЕНЫ

Возможно, широкой публике нелегко понять мой скепсис, когда речь заходит о том, что нужно больше тестировать. Это зависит не только от нас. Мы можем ввести посменную работу в лабораториях и набрать больше сотрудников. Но в какой-то момент все начинает зависеть от того, можем ли мы получать необходимые для тестирования материалы. И именно их наличия определяет,  сможем ли мы сделать больше тестов. 

В течение последних одной или двух недель в лабораториях у пас повоторяется неприятная ситуация, что  мы заказываем запас на две недели, а получаем все виды реагентов только на три дня. [...] Вот почему надо не просто призывать больше тестировать, увеличить производственную мощность, а необходимо также лучше сфокусировать диагностику. То есть, тестировать там, где это действительно необходимо [...] Это одна из трех важнейших мер, предлагаемых медициной в период после отмены запрета контактов: ношение масок в общественных местах, повышение качества и количества тестирования и использование более эффективных мер для отслеживания случаев заболевания, изоляции и карантина. Иными словами, использование электронных средств на мобильных телефонах. Говоря о тестах, надо понимать, что вполне возможно, что их существующий объем не увеличить. Сейчас надо тестировать только там, где необходимо [...] Для начала в больницах, где есть две основные области применения для диагностики. Одна - это отслеживание клинического течения болезни с помощью диагностики, что, безусловно, очень важно. И, конечно, нужно внимательно следить за состоянием персонала. Кто заражен? В ближайшем будущем начинать отслеживать переболевших, делая тесты на антитела. Это должно руководить расстановкой кадров и защитой сотрудников. Вне больниц нужно точнее регулировать использование диагностики.

ТЕСТИРОВАТЬ ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ

Один аспект применения состоит в том, чтобы сосредоточить внебольничную диагностику на тех пациентах, которым с высокой долей риска может потребоваться госпитализация. Представим себе двух пациентов, сидящих дома, потому что они изолированы из-за симптомов. Один из них - студент, допустим, ему около 25 лет, второй работает, ему, допустим, около 60. Естественно, у второго выше риск осложнений. И ему нужен подтвержденный диагноз. Тот, кому 60 лет, или человек моложе, но с большим избыточным весом и имеющий заболевание сердца, будут пациентами группы риска. Этим пациентам в первую очередь понадобится ПЦР-диагностика. В течение первой недели симптомы еще слабые, потому что в первую неделю это всегда так, и они могут сидеть в домашнем карантине. Но мы знаем, что у пациента положительный тест, и терапевт мог бы звонить раз в два дня и спрашивать, как дела с дыханием.

Коринна Хенниг
...Потому что через неделю часто наступает внезапное ухудшение.

Кристиан Дростен
Не хочется госпитализировать пациентов, когда уже слишком поздно. Это очень важно, учитывая то, что пациент с этим заболеванием еще некоторое время может нормально жить дома. Вот ему уже слегка не хватает дыхания, иногда подскакивает температура. И он больше лежит в постели и смотрит телевизор, мало двигается, а его легким становится все хуже и хуже. И в какой-то момент ему становится настолько плохо, что он, наконец, сам решает отправиться в больницу. А там выясняется, что в легких инфильтраты, они, можно сказать, склеились. На следующий день он уже в реанимации. И теперь надо действовать очень быстро. 

Коринна Хенниг
Это значит, что надо не просто регулировать, где конкретно используются тесты, но и создать для этого коммуникационные структуры? У многих людей, например, в Гамбурге, создается впечатление, что им никуда не дозвониться. Ресурсы сильно варьируются в зависимости от региона: доступность горячих линий, тестов у терапевтов. Но для начала надо создать эти структуры, чтобы категоризировать пациентов?

Кристиан Дростен
Конечно, такие структуры должны быть созданы, их перегрузка сейчас заметна во многих муниципалитетах, а значит, и в больших городах. В других крупных городах дело обстоит похожим образом. Касательно категоризации соображения такие. Допустим, этот студент. У него жар, сезон гриппа закончился, в городе есть инфекционная активность, значит, с большой долей вероятности это та самая болезнь. Но ему немногим за 20, так что можно сказать, ладно, пусть побудет в домашней изоляции. В то время как 60-летнего надо протестировать.

СОЗДАТЬ СТРУКТУРЫ

И это еще не все. В идеальном случае, в некоторых городах это уже возможно, приезжает корона-такси. Например, сервис департамента здравоохранения приезжает к таким пациентам домой. Берут мазок и отвозят его в лабораторию. Допустим, в списке появляется пациент с положительным тестом. Ему звонят каждые два дня. Если совпадают определенные параметры, определенная частота дыхания или не спадает жар, то его просят обратиться в амбулаторное отделение больницы, чтобы не опоздать с госпитализацией. Такая система менеджмента состоит из множества мелких элементов и чрезвычайно трудоемка. Ее использование не увеличить в геометрической прогрессии, в отличие от заболеваемости в фазах нарастания, когда мы не заперты по домам. Наиболее перспективным способом борьбы с этим явлением, как мы обсуждали на прошлой неделе, является использование электронных средств, особенно приложений для мобильных телефонов.

Коринна Хенниг
Вы сегодня упомянули тесты на антитела, чтобы узнать, каков уровень иммунитета есть у населения. Насколько оправдана возлагаемая на такие тесты надежда? Сейчас осуществляются крупные проекты, в которых участвует и "Шарите".

Кристиан Дростен
В таких проектах участвуют многие университетские клиники. [На данный момент есть зараженное население, и мы хотим знать, какая часть населения уже пережила заболевание]. Нас это интересует постольку, поскольку мы думаем, что у этих людей будет иммунитет. Строго говоря, тест на антитела, который можно сделать, напрямую не указывает на иммунитет, потому что иммунитет состоит из нескольких отделов иммунной системы. Антитела это только одна его часть, есть еще клеточный иммунный ответ. [...] С некоторой долей справедливости мы можем рассматривать тест на антитела как индикатор пережитой болезни... Но у этих тестов на антитела также есть свои слабости. Например, почти все тесты на антитела имеют перекрестные реакции, т.е. дают ложноположительные результаты, когда кто-то только что переболел одним из обычных простудных коронавирусов. Это четыре различных вируса простуды, и мы знаем, что в зависимости от исследования от 5 до 15% всех простудных заболеваний вызываются одним из них. Это четыре различных вируса простуды, и мы знаем, что по данным разных исследований от 5 до 15% всех простудных заболеваний вызываются одним из них. У тех, у кого есть много антител к простудным коронавирусам (и особенно у тех, кто пережил инфекцию только что, в прошлом месяце или около того), все еще есть антитела класса IgM, и они дают перекрестную реакцию особенно часто. Значит, вполне может случиться, что мы проверим кого-то тестом ELISA и получим положительный результат. Но на самом деле у него не было нового коронавируса, а около месяца назад у него был давно известный вирус простуды. И мы видим его иммуноглобулин M (IgM) против этого вируса простуды. Иммуноглобулин M - это определенный тип антител, немного более липкие, ранние антитела. 

Коринна Хенниг
У вас только что была простуда, которая, я надеюсь, проходит. Итак, если бы вы сделали тест на антитела через четыре недели, этот тест мог бы быть положительным, несмотря на то, что вы узнали по результатам ПЦР-теста, что вы не заражены коронавирусом?

Кристиан Дростен
Моя простуда была во второй половине прошлой недели. Если бы это был обычный простудный коронавирус, у меня уже были бы такие антитела, они бы резко поднялись, и, скорее всего, была бы перекрестная реакция в тесте на антитела SARS-2, несмотря на то, что у меня был не SARS-2, а простудный коронавирус. Такое возможно. Сезон гриппа закончился только что, но месяц назад мы были посреди сезона гриппа и холодного сезона. У многих людей до сих пор остались такие антитела класса IgM против простудных коронавирусов. Поэтому сейчас сходятся две вещи. У нас есть этот запаздывающий эффект, и в то же время мы имеем очень низкую плотность заражения настоящей инфекцией SARS-2. Нам придется осознать, что мы находимся не в эпицентре эпидемии, а в самом её начале, при незамедлительно введенном запрете на контакты. Иными словами, несмотря на то, что число зарегистрированных случаев высоко и продолжает расти, население Германии в целом заражено не очень сильно. 

Зато уже то тут, то там транслируют такую идею, которую я вижу в СМИ, что, если мы сейчас начнем широкомасштабно тестировать на антитела, то, возможно, окажется, что все не так уж плохо. Что в действительности половина населения уже заразилась, не заметив этого. Что есть бессимптомное протекание. И что, мол, кто знает, этот вирус распространяется так быстро, что, может быть, эпидемия уже наполовину прошла, а мы даже не заметили этого.

Вот такое представление.

Коринна Хенниг
...Потому что появился бы реальный коллективный иммунитет.

Кристиан Дростен
Именно, идея заключается в том, что как только вы начинаете делать тесты на антитела, оказывается, что у многих они уже есть, они давно уже заразились, и у них давно уже есть иммунитет, что прошло полностью незамеченным. И, к сожалению, это не так. Ничего такого не выяснится. Одна из причин, по которой я могу это утверждать, заключается в том, что мы, конечно, уже начали тестирование. Но также я слышу опровержения от коллег в других странах, где эпидемия развивается аналогичным образом. Особенно большого количества нераспознанных истинно положительных результатов по антителам не наблюдается.

ТЕСТЫ НА АНТИТЕЛА ПОКАЗЫВАЮТ ПОЛОЖЕНИЕ ДЕЛ

Как разрабатываются такие исследования? Они должны охватывать разные части населения. Они также должны измерять скорость распространения. Мы не просто хотим когда-нибудь знать, что у нас вот столько-то человек с антителами и, возможно, с иммунитетом, - и мечтаем о том, что при 70-процентном иммунитете пандемия прекратится. Этого, конечно, хочется достичь в масштабе всего населения. Но мы также хотим понять, насколько быстро это происходит. Я не верю в то, что мы каким-то образом впервые проведем широкомасштабное тестирование и увидим, что у 50% уже есть иммунитет. […] Но нам все равно нужна базовая линия, отправная точка, которую нужно установить в ближайшие недели, даже если она покажет, что среди населения не так уж много людей с антителами. Мы должны все равно провести исследование, чтобы затем регулярно повторять их и видеть еженедельный прирост. 

Коринна Хенниг
Особенно, когда начнется послабление мер.

Кристиан Дростен
Особенно, когда начнется послабление мер. Потому что тогда люди неизбежно снова начинают заражаться быстрее. Есть некоторые страны, как Гонконг, которые уже хорошо с этим справились. Это обозримое, но очень большое население. Текущее репродуктивное число, коэффициент воспроизводства R, определяется и публикуется там еженедельно, так что мы всегда точно знаем, каково наше положение - чуть ниже одного или выше одного?

Коринна Хенниг
То есть, сколько человек заражает каждый больной.

Кристиан Дростен
Да. При R=1 один человек заражает одного в следующем поколении, и эпидемия остается неизменной с течением времени. При R=2, как у нас на данный момент, происходит экспоненциальное распространение. За этим нам надо наблюдать, позже также на основании сероконверсии. Если кому-то делают тест сегодня и через две недели, и в первом тесте у него нет антител, а через две недели они у него есть, то мы говорим, что у него произошла сероконверсия [...]. 

В принципе, мы хотим установить скорость сероконверсии, у какого процента населения она происходит за единицу времени. Скорость сероконверсии - это довольно точный показатель инфекционной активности населения. Он включает как клинически заметные инфекции, так и протекающие бессимптомно. При бессимптомной сероконверсии тот, кто был заражен без видимых признаков, затем выдает иммунный сигнал в виде антител и с большой вероятностью обладает иммунитетом. Мера скорости сероконверсии, на самом деле, это лучшая имеющаяся у нас мера для отслеживания популяции с точки зрения инфекционной эпидемиологии. Именно по этой причине мы сейчас начинаем широкомасштабные исследования антител.

Но важно также знать и еще раз пояснить, что особенно в начале инфекции нужно начинать такое в широком масштабе. Любые точечные исследования бессмысленны, потому что в данный момент наблюдается феномен случайного распределения. На этом этапе, в начале эпидемии, она протекает там, куда попала случайным образом. […] Можно представить себе это так: там, где кто-то только что случайно привез вирус из Италии, в этом городе или районе начинается инфекция, а в другом районе - нет. Но это не значит, что район, где она началась, отличается по основным характеристикам от другого района, где ее нет - это просто совпадение. На данный момент во всем этом явлении больше совпадений, чем системы.

Коринна Хенниг
Тем важнее проследить цепочки распространения инфекции там, где это возможно. В заключение хотелось бы рассмотреть любопытный подход, которым также интересовались наши слушатели. Возможно ли отследить такой процесс заражения через очистные сооружения? В Нидерландах, например, было проведено небольшое исследование.

Кристиан Дростен
Да, я уже коротко пробежал это исследование из Нидерландов. Должен сказать, что я не вчитывался в него подробно, но мы коротко можем о нем поговорить, потому что я знаю тех, кто его сделал. Это эксперты в отслеживании вируса полиомиелита, которого, к счастью, в нашей стране больше нет. Но в других странах, где он все еще существует, и в прежние времена здесь выделение этого вируса из сточных вод, являлось хорошим инструментом для определения того, что он снова занесен. […] Можно применить системный подход, продолжая исследовать пробы сточных вод, например, с очистных сооружений, на наличие этого полиовируса. Этот вирус очень стабилен во внешней среде, поэтому он долго остается стабильным и в сточных водах. Я думаю, что пробы сточных вод делали именно в этом контексте.

ВИРУС В СТОЧНЫХ ВОДАХ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ

Вирус SARS-2 также можно обнаружить в сточных водах. Мы знаем из мюнхенского исследования и из нескольких исследований из Китая, что этот вирус выделяется с фекалиями в высоких концентрациях. Он неизбежно оказывается в туалете, хотя бы только в виде РНК, не обязательно в виде заразного вируса. В мюнхенском исследовании нам так и не удалось изолировать его в клеточной культуре. Но в целом его можно обнаружить, именно это сделали наши коллеги в Голландии, которые теперь имеют основания заявлять о том, что это, возможно, хороший метод скрининга. Но, если я правильно помню, они делают только этот вывод. К сожалению, с тех пор, как я прочитал исследование, прошло несколько дней. Они не говорят, что можно заразиться через канализацию. Это был бы ложный вывод.

Коринна Хенниг
Я тоже его прочитала. Это отчасти очень конкретно отслеживаемые случаи инфекции в определенных местах. Вы только что это сказали, и я хочу еще раз прояснить, потому об этом тоже поступает много вопросов. В связи с бактериями всегда есть такие примеры, например, душевая лейка как источник легионеллы. Когда мы контактируем с питьевой водой или сточными водами, они не могут быть источниками распространения коронавируса?

Кристиан Дростен
Нет, из этого мы не исходим, касательно питьевой воды в любом случае. И, как я уже говорил, даже непосредственно в стуле больного, без того, чтобы он был разбавлен водой в туалете, а потом дальше в канализационной трубе ... вирусная РНК определяется, но заразный вирус не выделить. Основываясь на нашем опыте, а также на многочисленных данных в литературе из Китая, я не верю, что возможна сколько-либо значительная передача по этому пути.

Перевод: Ольга Улькова

Назад

больше новостей